1 器官移植感染相关问题 天津市第一中心医院王峪 2 供体来源的扩展 心脏死亡器官捐献供体 DonationafterCardiacDeath DCD 扩展标准器官捐献供体 ExpandedCriteriaDonors ECD 活体器官移植供体 LivingDonor 3 感染与器官移植预后关系 感染 慢排 脓毒症 原发病复发 4 RomeroFA RazonableRR Infectionsinlivertransplantrecipients WorldJHepatol 2011 27 3 4 83 92 肝移植受者感染现状 fromMayoClinic 2008 2009年UNOS登记患者6331例次1年存活率85 1年感染发生率80 保护性屏障 疫苗接种 抗生素预防不能有效降低感染发生率及病死率 5 细菌感染最常见 其次为病毒 真菌感染最常见术后1月内常见感染部位为 腹腔 呼吸道 外科伤口 血行感染 泌尿系感染等高危因素 复杂的胆道操作 住院日延长 反复手术及各种侵入性操作 6 细菌感染呈现多重耐药菌感染趋势多重耐药菌感染发生的危险因素为 抗生素应用史 反复住院治疗 侵入性操作包括各种管线 机械通气治疗 潜在严重疾病等 7 本中心器官移植术后感染预防原则 充分的术前供受体感染风险评估系统 不断完善的供受体手术技术 供体质量的改善 个体化的免疫抑制方案 合理的围手术期治疗 特别是抗生素的使用 是降低器官移植术后感染风险的有效手段 8 课程安排 围手术期感染的处理程序 器官移植术前感染的防治 器官移植术后感染流行病学特征 器官移植术后感染诊断及鉴别诊断 器官移植术后免疫监控 器官移植术后常见感染种类 免疫重建 热点话题 结语 9 围手术期感染的处理程序 术前感染风险评估手术创伤的影响移植物功能的恢复情况术后是否产生急性肾功能不全新发糖尿病 合理的经验性抗感染治疗代谢及营养支持对于肾功能不全的合理治疗包括血液透析移植物功能支持治疗包括血液净化治疗个体化的免疫抑制方案定期检测微生物感染证据移植受体自身及外在环境因素控制 有效的预防 控制感染 预防性应用抗生素肠道去污的准备消毒隔离避免接触动物 10 器官移植术前感染的防治 供体的选择及筛选检查 受体的选择与处理 11 器官移植术前感染的防治 移植手术前血清学筛检 12 血清学筛检 感染辨别 预防 治疗 器官移植术前感染的防治 供体选择及筛选检查 实验室检查的局限性 肾移植受者血清因尿毒症大量输血造成血液稀释 或者受者自身免疫状态不同 血样收集贮藏不当 受热暴露 或者抗凝剂的影响 选择合适的移植用血 13 受体症状 体征 既往史 接触史 寄生虫 结核 地方性真菌 免疫低下 异物植入史 感染 准备施行手术 积极有效控制感染 器官移植术前感染的防治 受体的选择与处理 Y Y N 14 移植术后感染风险和流行病学特征 时间规律 院内获得性感染 30天 机会性病原感染 1 6个月 具有免疫的宿主的常见社区性感染 慢性病毒性感染 偶尔的机会致病感染 6个月以后 15 器官移植术后感染风险和流行病学特征 危险因素 16 注 BK病毒是另外一种多瘤病毒 与肾移植受者的输尿管溃疡和狭窄有关 也与骨髓移植病人的出血性膀胱炎有关 器官移植术后感染风险和流行病学特征 常见致病菌 17 器官移植术后感染风险和流行病学特征 潜伏感染的活化 巨细胞病毒感染 结核病呈现血播倾向 寄生虫感染重现 18 移植术后感染风险和流行病学特征 部位 肺炎 移植部位感染 留置管线感染 伤口感染 尿道感染 脓毒症 中枢神经系统感染 其他 鼻窦炎和前列腺炎 19 肺炎 常见并发症 与术前潜在感染 术后长期气管插管机械通气 意识障碍等有关 需要与术后肺不张 ALI ARDS 肺出血 充血性心力衰竭 肺栓塞鉴别 胸腔积液是心脏和肺移植术后常见并发症 但是术后脓胸的发生不容忽视 20 移植病人肺感染处理程序 临床症状 体征 旅行史 动物接触史 接种史 职业 术前预防方案 供受体体质 术前易感疾病患病风险实验室检查 抗细菌感染治疗有效 Y N 抗特异性感染诊断性治疗 PCP 军团菌肺炎有效 N 纤维支气管镜检查 观察24 48小时若无好转 再次纤维支气管镜检查 并留取培养 调整免疫抑制方案仍无好转 再次纤维支气管镜 经胸廓针吸活检 开放性肺活检或胸腔镜活检 治愈 Y 21 管线的感染 出现病因不明的发热 首先拔除中心静脉导管以除外导管败血症 多数为金葡菌及表葡感染引起 偶有革兰氏染色阴性菌及念珠菌感染 22 移植术后中心静脉置管相关感染 明确的中心静脉置管相关的血液感染 可能的中心静脉置管相关的血液感染 可得到导管末端 可能的中心静脉置管相关的血液感染 无导管末端 其他定义 穿刺部位感染 隧道感染 菌血症 脓毒症等 23 伤口感染 肾移植 在伤口最深及最活动部位取样 肾移植术后伤口感染常为技术并发症 由血肿 囊性淋巴管瘤或输尿管吻合处的尿漏所致 由葡萄球菌或革兰氏阴性菌感染引起 一旦肾周脓肿形成 高达75 的病例面临移植肾切除的风险 24 伤口感染 心脏移植 术后伤口感染很少见 纵隔炎使伤口感染成为一种严重的术后并发症 表层伤口感染在术后早期 而纵隔炎发生在术后一个月 通常由葡萄球菌引起 但革兰氏阴性菌感染 粘质沙雷氏菌 假单胞菌 肠杆菌不可忽视 非典型分支杆菌 龟分支杆菌和偶发分支杆菌 曲霉菌 人支原体感染少见 确诊可以依赖抽液培养 胸骨清创术的骨活检培养可以指导治疗 需要左心室辅助器或完全人工心脏作为移植桥梁的病人 术后纵隔炎发病率高 25 伤口感染 胰腺移植 发生率最高 由消化酶释放引起局部组织破坏与坏死所致 凝固酶阴性的葡萄球菌及念珠菌是最常见的病原体 将胰腺分泌物排到膀胱取代小肠可以减少伤口感染 尤其念珠菌感染 无论如何积极治疗 一旦发生深层伤口感染 一般会导致移植物丢失 26 尿道感染 肾移植术后3个月内尿路感染发病率为37 79 肾移植术后的无症状菌尿常见 严重的真菌尿道感染尤其是氟康唑耐药的念珠菌属感染可能会累及移植物 27 腹腔感染 肝脏和胰腺移植术后腹腔感染最常见 由于肝移植手术的复杂性导致术后并发症发病率较高 血管和胆管的吻合处较为脆弱 术后一周可以发生肝动脉血栓血栓形成及感染 特别是在儿童 可能会发生肝脏坏死或脓肿形成 门静脉血栓会导致菌血症 而术后的胆道感染因多种原因常常发生 胰腺移植因为酶分泌物的释放增加腹腔感染的风险 28 脓毒症 病灶常来源于移植部位 其次为中心静脉导管 重症感染导致Sepsis及MODS 预后不良 29 中枢神经系统感染 由真菌 细菌 病毒等感染引起 通过血播感染所致 临床需要与神经精神并发症鉴别如 药物不良反应 脑桥中央溶解症 脑血管病 大多数中枢神经系统感染患者合并其他部位的感染 需要临床医师仔细查体 可能需要反复留取脑脊液及其它体液的微生物检查 动态监测其他血清学指标进行疗效判定 曲霉菌所致颅内感染 常见颅内多灶性出血 需要与脑血管病性脑出血鉴别 临床表现各异 谵妄 多语 行为异常 睡眠障碍 幻视 幻听 渐进性意识障碍甚至昏迷 神经科查体往往没有定位体征 可呈现病理反射 腰穿检查可发现颅内压明显升高 脑脊液细胞学 生化检查异常 微生物培养可确诊 部分病例需结合头颅MRI诊断 30 31 其他 鼻窦炎和前列腺炎少见 鼻窦炎与鼻胃管或经鼻气管插管有关 发热是唯一的表现 鼻窦CT扫描或沃特位X ray检查可确诊 治疗措施为拔除插管及局部鼻窦喷雾 大多数人需要全身应用抗生素治疗 顽固病例需要鼻窦穿刺引流 长期留置尿管会导致前列腺炎 但是一般良性经过 32 移植术后感染风险和流行病学特征 移植物传播的感染 源于供体自身的隐匿性感染通过血源途径传播 保存和处理移植物切取过程的污染 常见的移植物传播感染 HIV HBV HCV EB病毒 CMV 弓形体病 梅毒以及结核病 33 器官移植术后感染诊断及鉴别诊断 发热是感染常见的症状之一 仔细体检非常重要 实验室检查 全血细胞计数 PCT 体液常规检查 各种培养 特异性的血清学检查 相关的影像学证据 平片 CT甚至MRI 病原菌检测结果的评价 发热的鉴别诊断 特别是与排斥反应 GVHD 以及药物的副作用 OK T3 ATG冲击治疗时 肝动脉血栓形成 手术后吸收热 输液 血 反应 急性呼吸窘迫综合症 脂肪栓塞综合征 吸入性肺炎 上消化道出血 静脉炎鉴别 不伴发热的感染更具危险 34 器官移植术后免疫监控 免疫抑制剂的个体化治疗 严重感染病例暂停免疫抑制剂 监测指标 T细胞亚群 CD分子 ImmuKnow法检测CD4 T细胞内ATP值 35 器官移植术后常见感染 细菌感染 常见致病菌与免疫力正常人群相似 多部位普遍易感 抗生素滥用导致MRSA VRE 泛耐药的不动杆菌 假单胞菌等的发病明显增多 细菌性脑膜炎应该引起注意 需与脑脓肿 隐球菌病和弓形虫病引发的中枢神经系统症状鉴别 腰穿和头颅CT检查是必要的 针对细菌感染的药敏结果选用目标性治疗 特别是耐药菌的治疗 36 器官移植术后罕见细菌感染 37 器官移植术后常见感染 病毒感染 38 器官移植术后常见感染 真菌感染 感染部位 可发生浅部真菌病 深部真菌病 系统性真菌感染 常见病原菌 念珠菌 曲霉菌 接合菌 隐球菌 地方性真菌感染 球孢子菌 组织胞浆菌 芽生菌 少见 39 器官移植术后常见感染 真菌感染 真菌感染危险因素 严重粒缺患者 长期应用广谱抗生素 急性排斥反应激素或OK T3冲击治疗后 肿瘤化疗后 40 器官移植术后常见感染 真菌感染 系统性真菌感染发病率明显升高原因 诊断技术提高 长期广谱抗生素的广泛应用 大剂量高浓度化疗 免疫抑制剂的应用 41 器官移植术后常见感染 真菌感染 理想的防治策略 预防 一级 一般预防 二级 靶向预防 治疗 拟诊治疗 经验性治疗 临床诊断治疗 先发治疗 确诊治疗 靶向治疗 42 器官移植术后常见感染 真菌感染处理程序 临床 影像学疑似 临床 影像疑似 高危 亚急性 慢性 轻中症 有创的诊断技术 组织学 微生物学诊断 进行靶向治疗 急重症 按经验治疗或临床诊断治疗 疗效评价 有效 无效 调整治疗 真菌监测 抗原 DNA检测 低危 43 器官移植术后常见感染 真菌感染 44 器官移植术后其他感染 PCP 常见的细胞内感染 典型临床表现 发热 干咳 呼吸困难 进行性低氧症 痰涂片 支气管灌洗物进行吉姆撒染色及PCR抗原检查诊断特异性 敏感性均高 临床应用磺胺预防治疗后发病率下降 PCP经治疗后死亡率在下降 45 器官移植术后其他感染 弓形体病 细胞内寄生虫感染 部位 心脏移植最高 在心肌组织保持潜伏的特性 罕见在肾 肝移植传播 尤其血清学阴性受体接受阳性供者的移植手术 症状多不典型 以发热及神经系统症状为主 可累及全身多脏器系统 有时极似排斥 诊断困难 BALF 心肌活检组织可见弓形虫滋养体及包囊 在播散感染中 暗视野检查或吉姆撒染色可见尿中的包涵体 早期治疗预后较好 尤其术前高危病人应用磺胺嘧啶预防原发性感染 46 免疫重建 移植受者预防接种 移植后生长因子和免疫调节剂的应用 移植后应用疱疹病毒特异性T细胞进行过继免疫治疗 免疫球蛋白在造血干细胞或实体器官移植中的应用 47 预防接种 防治移植受者发生术后感染 降低感染病死率 从公共卫生角度考虑减少重要致病微生物 脊髓灰质炎病毒 流感病毒 肝炎病毒 疱疹病毒等 易感者 48 移植后生长因子和免疫调节剂的应用 器官移植术后免疫缺陷 细胞免疫 体液免疫 中性粒细胞减少 网状内皮系统的吞噬作用下降 粘膜屏障作用减退等 免疫调节剂 造血调节因子 干扰素 淋巴样生长因子 粘膜生长因子等 49 疱疹病毒特异性T细胞进行过继免疫治疗 病毒感染对宿主免疫生物学的影响认知取得进展 动物模型及人类实验为疱疹病毒特异性T细胞进行免疫治疗恢复CMV EBV的免疫保护提供依据 过继免疫在预防其他病毒 真菌感染中发挥作用 50 免疫球蛋白在器官移植后的应用 免疫调节作用 抗病毒机制 51 热点话题 XENOSIS 解决人类供体短