呼吸系统感染的抗生素治疗 2019 1 一 抗菌药物应用现况 随着抗生素的广泛应用与可选药物品种的不断增加 感染病原谱的进一步变迁和耐药菌的涌现 在医院内肺炎 免疫抑制患者肺炎 老年人肺炎或有肺部基础疾病或反复应用抗生素宿主伴发肺炎的病原体中 耐药的G 杆菌如绿脓杆菌 不动杆菌 阴沟肠杆菌 产超广谱 内酰胺酶 ESBL 的克雷伯菌和大肠杆菌 以及G 球菌如耐青霉素的肺炎链球菌 PRSP 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 甚至耐药严重的肠球菌的比例升高 临床上如何正确选择有效 安全 经济的抗菌药物变得越来越困难 2019 2 二 抗菌药物的药代动力学特点与药效学 了解抗菌药物药代动力学 能有效指导抗菌药物的正确应用 如青霉素类多可被胃酸破坏 青霉素G口服后仅10 25 吸收入血 头孢菌素多数品种口服吸收甚少 氨基糖苷类 多粘菌素类 万古霉素 两性霉素B口服后吸收也极少 阿莫西林 头孢氨苄和头孢拉定 复方SMZ TMP 甲硝唑 克林霉素及氟喹诺酮类等抗菌药口服吸收则在80 90 以上 2019 3 几种常用抗生素的支气管或肺组织药物浓度 1 氟喹诺酮类 2 大环内酯类及氯霉素 林可霉素 利福平 3 氨基糖苷类 4 青霉素类和头孢菌素类 2019 4 二呼吸系统感染常用的抗生素 一 内酰胺类抗生素结构上均含 内酰胺环包括 1青霉素类2头孢菌素类3 内酰胺酶抑制剂合剂4头霉素类5碳青霉烯类6单环 内酰胺类 2019 5 1 青霉素类青霉素G及口服青霉素V钾片耐酶青霉素 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 氟氯西林等 针对产青霉素酶葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株 MRSA 对本品耐药 广谱青霉素 羧苄西林 替卡西林 阿洛西林 美洛西林及哌拉西林等 抗G 杆菌活力强 对绿脓杆菌亦有良效 美洛西林对G 球菌作用较强 近年新合成的氨基酸青霉素阿扑西林 Aspoxicillin 抗菌谱更广 除MRSA及耐药肠球菌外 其他G G 球菌杆菌对本品均敏感 针对胞壁 胞膜有双重杀菌作用 生物利用度好 抗G 菌青霉素有美洛西林 替莫西林 temocillin 及福米西林 fomidacillin 前者仅对部分肠杆菌科细菌有高效 后两者对 内酰胺酶稳定 对G 球 杆菌和绿脓杆菌活力强 比其他青霉素类强10 20倍 2019 6 2 头孢菌素类 1 第一代头孢菌素对G 球菌作用强 炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感 对G 菌中的脑膜炎球菌 克雷白杆菌 大肠杆菌 流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力 头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表 2 第二代头孢菌素对酶的稳定性增强 主要作用于大部分肠杆菌科 流感杆菌和奈瑟菌属等G 菌 对G 球菌略逊于第一代 对绿脓杆菌 沙雷杆菌 不动杆菌及阴沟杆菌多无效 品种有头孢呋辛 头孢孟多及头孢替安 cefotian 后者抗菌谱广 对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力 头孢克洛为口服制剂 可抑制所有流感杆菌和90 卡他莫拉菌 常用于呼吸道感染 2019 7 3 第三代头孢菌素对 内酰胺酶更稳定 抗G 菌作用更强 对沙雷杆菌 绿脓杆菌也有效 常用于重症感染 院内感染和颅内感染 4 新开发的第四代头孢菌素对各种 内酰胺酶稳定 易于穿透细菌外膜 抗菌活力较第三代更强 头孢匹罗 cefpirome 对包括绿脓杆菌 沙雷杆菌 阴沟杆菌在内的G 菌的作用优于头孢他啶 头孢吡肟 cefepime 则对G 球菌作用明显增强 除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感 2019 8 3 内酰胺酶抑制剂合剂 内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的 内酰胺酶行自杀性结合 从而保护 内酰胺环 品种有阿莫西林 克拉维酸 augmentin 安美汀 替卡西林 克拉维酸 timentin 特美汀 氨苄西林 舒巴坦 unasyn 优立新 sultamicillin 舒他西林 头孢哌酮 舒巴坦 sulperazon 舒普深 及哌拉西林 他唑巴坦 特治星 联邦他唑仙 等 舒巴坦与 内酰胺类有协同抗菌作用 可增强抗生素对不动杆菌 假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性 他唑巴坦 tazobactam 的抑酶作用最优 可使耐哌拉西林的G 杆菌 葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感 2019 9 4 头霉素类化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿 且以头孢命名 头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强 头孢美唑 cefmetazole 对一般G 及G 菌作用强 尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感 对厌氧菌与头孢西丁相似 头孢替坦 cefotetan 对需氧 尤其是G 菌 及厌氧菌均有活力 拉氧头孢 moxalactam 的作用与第三代头孢菌素相似 对脆弱类杆菌比头孢西丁强2 8倍 2019 10 5 碳青霉烯类亚胺培南 imipenem 抗菌谱极广 对G G 需氧菌及厌氧菌均有极强的活力 对酶高度稳定 在杀伤G 杆菌时不会引起内毒素过多生成 美罗培南 meropenem 对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱 对各种G 杆菌则强2 32倍 对鸟分支杆菌及军团菌亦有效 2019 11 6 单环 内酰胺类氨曲南 aztreonam 对G 需氧菌 包括绿脓杆菌 作用强 类似头孢噻肟及头孢哌酮 但对G 球菌和厌氧菌几乎无活力 卡芦莫南 carumonam 对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素 2019 12 二 大环内酯类抗生素红霉素及罗红霉素 roxithromycin 等在细菌细胞内浓度高 抗菌作用明显增强 阿奇霉素对流感杆菌等G 杆菌亦有良好活性 口服吸收好 半衰期长 不良反应少 抗菌谱主要为需氧G G 球菌及厌氧球菌 对支原体属 衣原体属 军团菌等也有良好作用 新品种15元环的阿奇霉素 azithromycin 14元环的克拉霉素 clarithromycin 2019 13 三 氨基糖苷类抗生素 抗菌谱广 对葡萄球菌和需氧G 杆菌具有良好活性 某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用 对厌氧菌天然耐药 具有抗生素后效应 PAE 阿米卡星 amikacin 奈替米星 netilmicin 福提米星 fortimicin 小诺米星 micronomicin 等有较好的药代动力学特性 不易被细菌产生的钝化酶破坏 耳 肾毒性较低 对包括沙雷杆菌 绿脓杆菌在内的G 菌活力强 大观霉素 spectinomycim 对淋球菌有高度活性 2019 14 四 多肽类抗生素 属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂 耳 肾毒性较突出 临床用于敏感菌的严重感染 一般不作首选药 万古霉素和去甲万古霉素对G 球 杆菌包括MRSA 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE 和肠球菌有强大作用 对难辨梭菌也有极强的活力 用于治疗伪膜性肠炎 替考拉宁 teicoplanin 壁霉素抗菌谱同万古霉素 但不良反应率 6 13 比万古霉素 25 低 多粘菌素B及多粘菌素E对G 杆菌 包括绿脓杆菌 作用强 由于毒性较大仅作局部应用 2019 15 五 氟喹诺酮类抗菌药 氟喹诺酮类对G 杆菌 包括绿脓杆菌 作用强 对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感 对G 球菌也有一定活力 一些品种对结核分支杆菌 肺炎支原体 解脲支原体也有良效 组织穿透力强 体液和细胞内浓度高 近4 5年来细菌耐药率日渐增高 尤以大肠杆菌 MRSA和绿脓杆菌为著 环丙沙星 氧氟沙星 左旋氧氟沙星 洛美沙星 氟罗沙星及司帕沙星生物利用度好 85 以上 氟罗沙星 氧氟沙星血药峰浓度最高 环丙沙星对G 杆菌的体外抗菌活性最强 左旋氧氟沙星则对G 球菌活性相对最强 2019 16 六 其他抗菌药物 1 甲硝唑 metronidazole 灭滴灵 对G 及G 厌氧菌均有效 对原虫包括滴虫 阿米巴有效 因此可以用于治疗肺脓肿或坏死性肺炎 2 磺胺类常用药物复方新诺明 SMZCO 常见不良反应为药疹及肾功能损害 3 林可霉素类有林可霉素和克林霉素 抗菌谱与大环内酯类相似 主要抗G 球 杆菌 对各种厌氧菌 除难辨梭菌 亦有良效 在骨组织中浓度高 适用于骨关节化脓性感染 主要经胆汁 粪便排泄 可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎 2019 17 七 抗真菌药物 两性霉素B是最强的广谱抗真菌药 尽管毒副作用大 但仍是深部真菌感染的首选药物之一 可采取递增剂量 减少总量及与其他抗真菌药联合等用药方法 或应用毒性较低的两性霉素B脂质体 三唑类的氟康唑对大部分念珠菌属 隐球菌属 球孢子菌属等有高效 但对曲霉菌多无效 药代动力学特性好 体内活性显著优于体外 伊曲康唑口服吸收好 抗菌谱广 对曲霉菌亦有明显活性 半衰期均达24h 毒副作用小 5 氟胞嘧啶可用于治疗一般念珠菌和隐球菌感染 或与两性霉素B或氟康唑联用 2019 18 二呼吸系统感染抗生素的应用 一 及早确立感染性疾病的病原诊断 二 经验性治疗前的病原学判断 三 经验性治疗的抗菌素选择 四 确定合适的给药方案与疗程 五 抗菌药物在几种特殊情况下的使用 六 注意药物间相互作用与配伍禁忌 2019 19 尽早确定病原学诊断 痰涂片革兰氏染色痰细菌培养及药敏试验血培养 2019 20 经验性治疗前的病原学判断 社区获得性肺炎 医院内获得性肺炎 吸入性肺炎 免疫低下性肺炎 2019 21 经验治疗 尽早使用抗生素治疗经验治疗前的病原学判断重症感染的降阶梯治疗 2019 22 经验治疗 一 社区获得性肺炎 CAP 1 门诊青壮年 无基础疾病CAP患者常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等 2019 23 经验治疗 抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 复方磺胺甲噁唑 多西环素 强力霉素 第一代头孢菌素 新喹诺酮类 如左氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星等 2019 24 经验治疗 2 老年人或有基础疾病CAP患者常见病原体肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 2019 25 经验治疗 抗菌药物选择 第二代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 或联合大环内酯类 氟喹诺酮类 2019 26 经验治疗 3 需要住院CAP患者常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌 包括厌氧菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 2019 27 经验治疗 抗菌药物选择 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单用 或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内酯类 青霉素或第一代头孢菌素 联合喹诺酮类或氨基糖苷类 2019 28 经验治疗 4 重症CAP患者常见病原体 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等 2019 29 经验治疗 抗菌药物选择 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类 或前二者之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类 2019 30 经验治疗 二 院内获得性肺炎 HAP 1 轻 中症HAP患者常见病原体 肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSA 等 2019 31 经验治疗 抗菌药物选择 第二 三代头孢菌素 不必包括具有抗假单孢菌活性者 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 2019 32 经验治疗 2 重症HAP患者常见病原体 铜绿假单胞菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌 2019 33 经验治疗 抗菌药物选择 氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 抗假单胞菌 内酰胺类如头孢他啶 头孢哌酮 哌拉西林 替卡西林 美洛西林等 广谱 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 替卡西林 克拉维酸 头孢哌酮 舒巴坦钠 哌拉西林 他唑巴坦 碳青霉烯类 必要时联合万古霉素 针对MRSA 当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物 2019 34 经验治疗 三 已知病原菌的治疗1 金黄色葡萄球菌 MSSA 首选 苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平 庆大霉素 替代 头孢唑啉或头孢呋辛 克林霉素 复方磺胺甲噁唑 氟喹诺酮类 2019 35 经验治疗 2 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 首选 去甲 万古霉素