申办辐射安全许可证资料汇编邵阳白求恩医院2010年3月目 录1、 辐射安全许可申请表2、 核技术应用项目环境影响登记表3、 申请办理辐射安全许可证的报告4、 放射事故应急预案5、 放射工作管理制度6、 法人营业执照复印件7、 法人身份证复印件8、 医疗许可证复印件9、 放射工作人员健康检查表10、 其它资料受理编号： 环证申（ ） 号受理日期： 年 月 日辐射工作安全许可申 请 表申请单位： 邵阳白求恩医院 （盖章）申请日期 2010年3月21日 湖南省环境保护局制填 表 说 明一、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、销售（含进出口）、使用;（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置、类非密封放射性物质、类非密封放射性物质、类非密封放射性物质、类非密封放射性物质、非密封放射性物质。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，销售和使用类射线装置，销售类非密封放射性物质。特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所或非密封放射性物质丙级工作场所。四、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。五、辐射工作安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称邵阳白求恩医院申请单位地址邵阳市宝庆中路176号邮 编422200工作场所名称X光机地址门诊放射科负责人夏国英名称地址负责人名称地址负责人法定代表人王向阳身份证号码430503196406141537辐射安全与环境保护管理机构辐射安全环保领导小组负责人王向阳辐射安全与环境保护管理人员姓名申杰钦联 系 人申杰钦联系电话13087282854申请活动的种类和范围使用类射线装置所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.环境影响评价审批文件；3.已有放射源和射线装置明细表。4.满足所申请实践相对应许可条件规定的证明材料。5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。 -所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉中华人民共和国放射性同位素与射线装置安全和防护条例的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法人签字： 日期：辐射安全许可内容申请（一）密封放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名 称辐射安全许可内容申请（二）生产 销售 （进出口 ） 使用 非密封放射性物质核素种类：日等效最大操作量 Bq最大等效年用量 Bq甲级工作场所名称乙级工作场所名称丙级工作场所名称辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名 称X射线机III一台使用放射科辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表机构名称邵阳白求恩医院电 话07395482000管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人王向阳男医院院长医院兼职负责人申杰钦男设备管理员设备科兼职负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪器状态备注X射线机XG2112005年5月运转良好辐射防护用品（含个人剂量监测）防护衣： 3 件防护帽： 2 个防护围脖： 2 副防护眼镜： 3 副病人防护用品： 1 套铅屏风： 2 个辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注申杰钦男28岁放射科邵阳卫校放射影像2002年5月辐射工作安全责任书为防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，落实辐射工作安全责任，根据中华人民共和国放射性污染防治法有关规定， 邵阳白求恩医院 承诺：一、 单位法人 王向阳 为本单位辐射工作安全责任人。二、 设置专职机构（机构名称）： 辐射安全与环保领导小子 或指定专人 申杰钦 负责放射同位素与辐射装置的安全和防护工作。三、 在许可规定的范围内从事辐射工作。四、 健全安全、保安和防护管理规章制度，制定辐射事故应急方案，并采取措施防止辐射事故的发生。一旦发生事故将立即报告当地环保部门。五、 建立放射性同位素的档案，并定期清点。六、 指定专人 申杰钦 负责放射性同位素保管工作。放射性同位素单独存放，不与易燃、易爆、腐蚀性等物品混存。确保贮存场所具有有效防火、防水、防盗、方丢失、防泄漏的安全措施。贮存、领取、使用、归还放射性同位素时及时进行登记、检查、做到账物相符。七、 保证其辐射工作场所安全、防护和污染防治设施符合国家有关要求，并确保这些设施正常运行。八、 发生任何涉及放射性同位素的转让、购买行为时，在规定时间内办理备案登记手续。九、 在运输或委托其他单位运输放射性同位素时，遵守有关法律规定，制定突发事件的应急方案，并有专人押运。十、 按有关规定妥善处置放射性废物或及时送城市放射性废物库贮存。十一、 对本单位辐射工作人员进行有关法律、法规、规章专业技术、安全防护和应急响应等知识的培训教育，持证上岗。十二、 每年对本单位辐射工作安全与防护状况进行一次自我安全评估，安全评估报告将对存在的安全隐患提出整改方案，安全评估报告省级环保部门备案。十三、 建立辐射工作人员健康和个人剂量档案。十四、 认真履行上述责任，如有违反，造成个人不良后果的，将依法承担有关法律及经济责任。单 位：湖南省邵阳白求恩医院有限公司法人代表：王向阳负 责 人：王向阳联 系 人：申杰钦电 话：13087282854日 期：2010年3月21日邵阳白求恩医院核技术应用环境影响登记表 邵阳白求恩医院2010年3月核技术应用项目环境影响登记表 项目名称 邵阳白求恩医院 填表人 王向阳 联系电话 13762879628 项目联系人 王向阳 联系电话 13762879628 填报单位全名称 湖南省邵阳白求恩医院有限公司 填报单位公章