妊娠期甲状腺疾病 内容 1 概述 2 妊娠期孕妇甲状腺功能 3 妊娠期甲亢 4 妊娠期甲减 5 TPOAb阳性与妊娠结局 6 甲状腺疾病孕期筛查 一 概述1 育龄妇女甲状腺疾病 多与自身免疫性疾病有关2 妊娠期甲状腺功能异常的发病率甲亢国内0 2 1 国外0 5 2 甲减0 19 2 32 妊娠妇女内分泌疾病中占第二位 仅次于糖尿病 3 甲状腺自身抗体TRAb 促甲状腺激素 TSH 受体抗体 兴奋型 甲状腺刺激免疫球蛋白 TSI 封闭性 甲状腺生长封闭抗体 TGBAb orTSH结合抑制性免疫球蛋白 TBII TGAb 甲状腺球蛋白抗体TPOAb thyroidperoxidaseantibody 甲状腺过氧化物酶抗体 4甲状腺疾病分类妊娠合并甲状腺功能亢进 甲亢 妊娠合并甲状腺功能减退 甲减 产后甲状腺炎 二 妊娠期孕妇甲状腺功能 1 妊娠期甲状腺生理改变 1 甲状腺稍增大 大概75 的孕妇增加20 左右 在缺碘的地区可以达到40 2 血液稀释 血容量大约增加1500ml 甲状腺激素和血清碘相应的也稀释 3 碘饥饿 肾的过滤功能增加 排碘增加 血清无机碘的浓度下降 所以补碘很重要 尤其在碘缺乏地区的补碘 2 妊娠期母体甲状腺功能的调节 1 HCG对妊娠期TSH水平的影响 呈负反馈影响尤其在妊娠剧吐中60 有TSH降低 59 fT4水平升高 早孕期慎重诊断甲亢 3 妊娠期母体甲状腺功能的调节 2 甲状腺素结合球蛋白 TBG对TSH水平影响 妊娠初2周内开始 20周前以直线上升 20周后维持高值到分娩 增加程度是孕前的两倍 产后数周恢复正常 3 妊娠期母体甲状腺功能的调节 3 正反馈TRH T4 负反馈TSH T3 3 妊娠期母体甲状腺功能的变化 TT4 TT3 FT3 FT4 早孕期轻度上升妊娠末期轻度下降 促甲状腺激素 早孕期下降 随hCG的增加达最高值时 TSH下降达最低值 呈 镜像 4 胎盘对甲状腺功能物质的通透性 药物胎盘通透性碘及放射碘 TRH 抗甲状腺药物 甲状腺自身抗体 T4 TSH T3 5 胎儿甲状腺的发生发育 1 胎儿甲状腺8 10周的时候就有吸碘的功能 2 12周有独立功能 在胎儿血清中能测出T3T4TSH 以后持续升高至35 37周达成人水平 3 18 20周下丘脑 垂体 甲状腺轴的系统基本形成 这时母体的T4大约还有10 是胎儿所需要的 6 母体甲状腺功能对胎儿的影响 1 甲状腺疾病自身对胎儿的影响 20周前胎儿发育依赖母体T4 尤其早孕期完全依赖母体T4 2 母体抗甲状腺功能药物对胎儿甲状腺功能的影响 妊娠期如果用了抗甲状腺药物 新生儿发现有48 6 会出血一过性的甲减北京协和 6 母体甲状腺功能对胎儿的影响 3 甲状腺自身抗体对胎儿的影响 可增加早期流产率等抗甲状腺抗体通过胎盘 母体抗体水平高时 先天性甲亢 甲状腺刺激性抗体通过胎盘刺激胎儿甲状腺功能 先天性甲低 7 甲状腺激素对胎儿生长发育的作用 对所有脏器的正常发育均有作用 尤其是大脑 三 妊娠合并甲状腺机能亢进 hyperthyrodism 5 甲亢与妊娠有很多共同的症状 有一些孕妇处在甲亢的早期阶段 合并早期妊娠 妊娠剧吐60 甚至伴有甲亢指标异常 16 18周以后恢复 应首先区分是妊娠本身的代谢变化 还是合并甲亢 1 病因 第一位 Graves病 占85 以上的就是弥漫性毒性甲状腺肿 第二位 毒性结节性甲状腺肿 这往往是散发的 大约占10 第三位 慢淋甲炎即桥本病 慢性淋巴性甲状腺炎的早期表现为甲亢 大约占1 1 其他少见的 像滋养细胞病 甲状腺癌 或者是妊娠剧吐也表现有一过性的甲亢 2 妊娠对甲亢的影响 甲亢孕妇妊娠期免疫抑制加强 病情可能有缓解产后免疫抑制解除 甲亢病情会一时性加重甲亢控制不当的孕妇 分娩或手术时可诱发甲亢危象 3 甲亢对孕妇的影响 1 轻症或治疗能控制者 对孕妇影响不大 2 重症或治疗不能控制者对孕妇影响 感染胎盘早剥妊娠高血压疾病 4 甲亢对胎儿的影响 胎儿甲亢 母体的TRAb TSH受体的抗体有兴奋型 其中的甲状腺刺激免疫球蛋白 是一种IgG分子量小能通过胎盘 刺激胎儿的甲状腺使得T4 T3增加 胎儿产生甲亢 4 甲亢对胎儿的影响 胎儿甲减 母体服抗甲状腺药物 通过胎盘可以对胎儿产生影响 抑制T3 T4的产生 胎儿甲减甲状腺刺激抗体免疫球蛋白甲状腺抑制的免疫球蛋白抗甲状腺药物造成甲减或甲亢 最后取决于这三种抗体和药物多少的平衡 然后决定胎儿的甲状腺功能 4 甲亢对胎儿的影响 围产儿影响 流产 早产胎死宫内 死产 新生儿病率宫内生长受限 5 甲亢对新生儿的影响 新生儿可有自身免疫性疾病的表现 如淋巴组织肥大 血小板减少 血清的TRAb增高 新生儿可表现暂时的甲亢 新生儿出生后 无母亲抗甲状腺药物的影响 TRAb TRAb半衰期19天 的作用 有甲亢的症状 甚至可以持续1 5个月 新生儿甲减 新生儿甲减主要是因为ATD即抗甲状腺药物对胎儿的影响 甲状腺结合抑制抗体起作用 新生儿表现为甲减 甲亢 GD 的诊断 生化诊断正常甲功 TSH正常 fT4正常临床甲亢 TSH fT4 1 9 1000亚临床甲亢 TSH fT4正常15 1000TRAb 未经治疗的GD者阳性率达80 100 四 妊娠期甲状腺功能减退症 hypothyroidism 1 妊娠甲减的诊断 临床甲减 TSH TT4 FT4 TSH 达10mIU L 即使TT4 FT4正常1 8 1000 亚临床甲减 TSH TT4 FT4正常23 1000 1 妊娠甲减的诊断 低T4血症 TSH 正常TT4 FT4 低T4血症的诊断 TSH 正常 0 3 2 5mIU L TT4低于100nmol L 7 8 g dL 目前尚没有孕期特异性的TT4 FT4参考范围TT4浓度增加稳定 约为非妊娠时的1 5倍国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能 1 妊娠甲减的诊断 TPOAb阳性 原发性甲减可能与甲状腺自身免疫损害有关 许多患者存在高滴度的TGAb和TPOAb TSH封闭型抗体也可能是本病的病因之一亚临床甲减可进展为临床甲减 尤其是免疫抗体滴度高者 N 13 599singletonpregnancies solidline N 132twinpregnancies dottedline Shadedarea potentialmisdiagnosisbasedonnon pregnantranges 妊娠期TSH 的正常值范围 研究目的 确定不同孕周TSH的正常范围实验设计 13 599例单胎 132例双胎 测定TSH计算正常值范围 2 5th 97 5th 该研究未测定甲状腺自身抗体结果 如果采用非妊娠期标准28 TSH 97 5th将被误认为正常11 TSH 0 4IU L将被误认异常 DasheJSetal ObstetGynecol2005 106 753 757 TSH 的正常值范围 正常人TSH参考范围0 5 5 0mIU L上述实验排除甲状腺疾病患者 包括TPO抗体阳性的AITD 后TSH的正常范围为0 3 2 5mIU L学者提出 2 5mIU L作为妊娠早期TSH正常范围的上限 TSH 的正常值范围 AACE AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists 2002 建议采用的新的TSH参考值上限妊娠妇女 早孕期2 5mIU L中孕期3 0mIU L晚孕期3 0mIU L 2 甲减与妊娠结局 妊娠期TSH升高与儿童智商的关系 Control n 124Untreatedhypothyroidism n 48 0 5 10 15 20 25 Controlchildren Childrenofmotherswithuntreatedhypothyroidism PercentofchildrenwithIQ 85 5 19 Pvalue 0 007 妊娠期甲减与后代智商的关系实验设计测定17孕周血样的TSH值测定其后代8 9岁时的IQ 智力 注意力 语言 阅读能力 学校表现 手眼协调能力等 结果 未治疗的甲减 其后代IQs 85的比例明显增多 平均智商较正常对照低7分 甲减治疗者其后代IQs 85的比例与对照人群无差异结论 建议孕早期进行甲功筛查并对妊娠期甲减进行治疗JEHaddowetal NEnglJMed 1999 341 529 555 MaternalThyroidDeficiencyduringPregnancyandSubsequentNeuropsychologicalDevelopmentoftheChild 2 TSH升高与不良妊娠结局 胎儿死亡率增高 2 2 TSH 6mIU LTSH越高 胎儿死亡率越高孕期筛查甲功可能改善妊娠结局 WCAllanetal JMedicalScreening2000 7 127 130 Maternalthyroiddeficiencyandpregnancycomplications implicationsforpopulationscreening p 0 001 pvalueforcomparisontoTSH 6 N 9403 于中孕期测定TSH 3 TSH升高与不良妊娠结局 妊娠并发症包括流产早产出生低体重胎盘早剥妊娠高血压剖宫产低Apgar评分胎儿 新生儿死亡 资料 亚临床甲减与妊娠结局 亚临床甲减的人群发病率为2 3 亚临床甲减的母儿结局不良早产治疗亚临床甲减能否改善妊娠结局还需随机对照研究证实 BMCasey etal ObstetGynecol2005 105 239 245 Subclinicalhypothyroidismandpregnancyoutcomes N 25 756 3 甲减治疗 妊娠期临床甲减选择L T4治疗妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险 对于TPOAb阴性妇女 指南既不反对 也不推荐L T4治疗 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妇女 推荐给予L T4治疗治疗目标 早孕期0 1 2 5mIU L中孕期0 2 3 0mIU L晚孕期0 3 3 0mIU L监测频度 1 20周每4周一次 26 32周至少1次 3 甲减治疗 低甲状腺素血症 单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足 所以不常规推荐L T4治疗 五 TPO Ab阳性与妊娠结局单纯TPO Ab阳性是指不伴血清TSH升高 FT4降低者 也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性 1 TPO Ab阳性与妊娠结局 TPO Ab与妊娠丢失 荟萃分析 13studies 甲减和甲亢均可导致流产治疗后可逆转 荟萃分析甲状腺自身免疫 thyroidautoimmunity TAI 与流产的关系PoppeandGlinoer 2003单纯TAI 甲状腺功能正常 可增加流产率抗体 组比抗体 组的流产风险高1 7 6 5倍 2 TPO Ab与产后甲状腺炎 PPT PPT与TPO Ab密切相关TPO Ab的人群阳性率为9 7 早孕期TPO Ab 者PPT的风险为约50 晚孕期TPO Ab持续 者PPT的风险 80 TPO Ab滴度与PPT的发生 种类及程度相关3高滴度 甲减 甲亢后甲减低滴度 甲亢 甲功正常 3 TPO Ab阳性治疗监测 妊娠期需要定期监测血清TSH 1 20周每4周一次 26 32周至少1次 监测期间TSH超过了特异性范围 应给予L T4治疗增加妊娠期并发症风险 干预治疗研究少 不推荐也不反对干预治疗 六 关于甲状腺疾病的孕期筛查 1 孕期筛查甲减的理论依据 人群 女性 发病率高症状不典型甲减 亚临床甲减与母儿不良妊娠结局相关TPO Ab与甲减及不良妊娠结局有关治疗后可改善妊娠结局故应考虑对孕妇在孕前或孕期进行甲状腺功能筛查 2 有关筛查的争议 普查VS高危人群筛查 高危人群孕前甲亢 甲减史 曾做过甲状腺叶切除产后甲状腺炎史甲状