脑部疾病影像诊断学 红兴隆中心医院王寿高 我院引进目前世界上最先进 速度最快 精度最高的日本东芝公司生产的Aquilion64排螺旋CT 计算机体层摄影 CT 1 正常脑CT解剖蝶鞍层面 计算机体层摄影 CT 2 正常脑CT解剖鞍上池层面 计算机体层摄影 CT 3 正常脑CT解剖基底节层面 计算机体层摄影 CT 4 正常脑CT解剖侧脑室层面 计算机体层摄影 CT 5 正常脑CT解剖半球层面 计算机体层摄影 CT 常规CT通过密度的变化反应信息 高密度 出血 钙化等密度 实性肿瘤低密度 梗死 囊肿 含脂质肿瘤混杂密度 畸胎瘤 颅咽管瘤 磁共振成像 MRI 优势 无射线任意平面成像多种参数 序列成像组织分辨率高 磁共振成像 MRI 磁共振血管造影 MRA TimeofFlight TOF PhaseContrast PC ContrastEnhancementMRA 2D3D MRPerfusion T2MTTCBFDWI fMRI 双侧手指运动的皮层功能区 fMRI fMRI N 乙酰天门冬氨酸 NAA 肌酐 Cr 乳酸 Lac 胆碱 Cho 谷氨酸 谷氨酰胺 GLX MRS MRSI 脑部常见疾病 外伤肿瘤血管性疾病感染性疾病代谢性疾病先天性疾病功能性疾病 定位诊断病变部位大小定量诊断病变范围数量定性诊断病变病理性质 诊断要求 诊断要点 直接征象的描述间接征象的描述发生于脑组织内病变征象发生于脑组织外病变征象 CNS影像诊断基本原则 临床资料 性别 年龄病程发病特点既往病史实验室资料临床处理 基本原则 定位 部位 大脑半球 鞍区 中线和幕下 脑干 桥小脑角 小脑半球 蚓部 位置 脑内 脑外 脑室内 基本原则 病灶形态 大小形状轮廓 数目边缘周围结构 基本原则 病灶的成分 脂肪出血钙化等等 脂肪 出血 钙化 颅脑外伤 头皮颅骨损伤原发性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤继发性颅脑损伤 硬膜外血肿硬膜下血肿蛛网膜下腔出血脑内血肿外伤后遗症 脑软化灶 颅脑肿瘤 神经上皮性肿瘤 星形细胞瘤 胶质母细胞瘤 少枝胶质细胞瘤 髓母细胞瘤 室管膜瘤 脉络丛乳头状瘤 脑膜瘤神经鞘瘤垂体瘤胚胎残余组织肿瘤 颅咽管瘤 表皮样囊肿 皮样囊肿 脊索瘤 Rathke s囊肿 生殖细胞瘤血管性肿瘤 血管网状细胞瘤 化学感受器瘤 骨性肿瘤转移性肿瘤未分类肿瘤 脂肪瘤 错构瘤 动脉瘤血管畸形 动静脉畸形海绵窦动静脉瘘隐匿性血管畸形缺血性疾病 血管闭塞或栓塞出血性疾病 脑内出血蛛网膜下腔出血 脑血管性疾病 颅内感染性疾病 非特异性感染 化脓性脑膜炎脑脓肿特异性感染 结核性脑膜炎AIDS寄生虫感染 脑囊虫脑包虫 慢性硬膜下血肿 慢性硬膜外血肿 右侧眶壁骨折 颅脑外伤 概述 随着社会的发展 由于基建 交通等所造成的颅脑外伤较前有所增加颅脑外伤的发病率占全身外伤的10 一15 仅次于四肢外伤 为全身外伤的第二位 病死率却占第一位颅脑外伤致死的病例约70 死于来院之前 另30 死于入院抢救过程中 其中约88 死于外伤后1周之内及时地评价外伤类别 实施有力的抢救措施是增加存活率 减少病死率和后遗症的关键 概述 原发性颅脑损伤 伤后即出现的损伤头皮撕裂和血肿 颅骨骨折或颅缝分离 脑外出血 硬膜外血肿 硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 脑内损伤 弥漫性轴索损伤 皮质 脑深部灰质及脑干的挫裂伤 脑室 脉络丛出血 颅内血肿 继发性颅脑损伤 伤后逐渐发生的损伤脑疝 外伤性脑缺血 弥漫性脑水肿 脑肿胀 缺氧性损伤 概述 概述 格拉斯哥昏迷分级和计分 GCSS 13 15分 轻型颅脑外伤9 12分 中型颅脑外伤3 8分 重型颅脑外伤 概述 原发性颅脑外伤颅骨骨折 蛛网膜下腔出血 弥漫性轴索损伤 脑皮质挫裂伤较常见其次硬膜下血肿 硬膜外血肿 脑室内出血脑干损伤 深部灰质损伤较少见继发性颅脑外伤脑疝外伤性脑缺血弥漫性脑肿胀 发病率 概述 头皮软组织损伤颅骨损伤颅内损伤外伤性脑外疾病 硬膜外血肿 硬膜下血肿 蛛网膜下腔出血 外伤性原发性脑内疾病 脑震荡 脑挫裂伤 外伤性脑内血肿 穿通性脑外伤 弥漫性轴索损伤 脑外伤继发性疾病 脑疝 外伤性脑缺血 弥漫性脑水肿 脑肿胀 缺氧性损伤 颅脑外伤的并发症和后遗症 并发症 见于颅脑外伤的急性 亚急性期或慢性期并发脑梗塞 动脉瘤 动静脉瘘或继发感染形成脑脓肿 脑膜炎后遗症脑萎缩 脑积水 脑软化灶在儿童尤其婴幼儿期的颅脑外伤还可影响脑发育 颅脑外伤的影像学检查技术 平片 CT MRI DSA传统X线平片仅可显示骨折和颅缝分裂 现使用很少CT为首选方法 可显示颅脑外伤引起的出血 脑水肿 脑挫裂伤 轴索损伤等各种病理改变急症病人不宜作MRI检查 头皮软组织损伤 头皮损伤 常见 头皮血肿 撕裂或撕脱性损伤临床通过望诊和触诊可直接作出诊断和处理 无需影像学检查CT MRI可清楚显示头皮血肿的部位 范围 类型 头皮损伤 帽状腱膜下血肿 头皮撕脱 颅骨损伤 颅骨骨折 颅骨骨折 根据骨折部位分为颅穹窿骨骨折颅底骨骨折根据骨折形态分为线性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折首选CT和平片检查 MRI对骨折显示不敏感 线样骨折 颅骨线状低密度影 边缘锐利无硬化颅穹窿骨的骨折一般诊断较容易 但由于骨折线的部位和形态不同 加之投照的体位因素 有时有的骨折线显示困难当骨折线跨过脑膜中动脉压迹或大的静脉或静脉窦走行区时 应进一步行头部CT检查 以观察是否并发颅内血肿 左侧额顶骨线样骨折 凹陷骨折 颅骨断裂 呈锥形向颅腔内陷婴幼儿由于颅骨弹性好 可呈锥形凹陷但无骨折线 属青枝骨折凹陷性骨折必须加照病变切线位 以观察凹陷的深度临床上若颅骨凹陷性骨折下陷深度大于5 10mm 或影响邻近重要脑功能区或重要神经血管结构 常需要手术处理 左侧顶骨凹陷性骨折 粉碎性骨折 多条骨折线相互交错 骨碎片分离 陷入或重叠由锐器或枪弹导致的穿通伤 表现为颅骨局限骨缺损 骨碎片向颅内移位或伴颅内异物 颅底骨折间接征象 鼻窦或中耳乳突积液 颅底骨折平片常不能直接显示骨折线 但邻近颅底的鼻窦和乳突因颅底骨折出血或脑脊液进人而表现被累及的额窦 筛窦 蝶窦或中耳乳突含气腔混浊 透过度减低颅内积气 为颅底骨折累及邻近鼻窦或中耳乳突 其内气体进人颅内 表现颅内气影 但骨折部位不一定能显示 外伤性蝶窦积液提示颅底骨折 颅缝分裂 诊断标准 两侧缝宽度差lmm以上缝宽度超过1 5mm以上 矢状缝和人字缝 左侧 分离 常见的颅内外伤的类型 脑外硬膜外血肿epiduralhematoma硬膜下血肿subduralhematoma蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrhage硬膜下积液subduralfluidaccumulation脑内脑挫伤cerebralcontusion脑裂伤cerebrallaceration外伤性脑内血肿traumaticcerebralhematoma弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury 外伤性脑外疾病 硬膜外血肿 epiduralhematoma 硬膜外血肿 epiduralhematoma 头部受直接外力 致颅骨骨折或变形 脑膜血管破裂 血液进入内板与硬膜之间潜在的硬膜外间隙形成血肿多位于颞顶区 常为脑膜中动脉出血硬膜与内板粘连紧密 故血肿围较局限 呈双凸透镜形 梭形或半月形 不能显示可通过间接征象提示诊断 颅骨骨折 生理性钙斑的移位等当骨折线跨过脑膜中动脉压迹时 应进一步行头部CT检查 硬膜外血肿 影像学表现 平片 硬膜外血肿 影像学表现 CT 颅骨内板下方 局限性梭形或半月形 边缘多清楚锐利 占位表现 邻近皮质受压内移 皮髓质界面内移 脑室受压等 一般较硬膜下血肿轻可有相应区域颅骨骨折 开放骨折可出现血肿内积气血肿可多发 可与其它脑外伤类型同时存在急性期 高密度区 CT值在40 100HU亚急性或晚期 密度逐渐减低 体积开始缩小 颅骨内板下方 局限性梭形或半月形 边缘清楚血肿的MRI信号演变同脑内血肿急性期 等或长T1短T2 信号强度常不均一亚急性期早期 T1WI和T2WI为周高中低亚急性晚期 慢性期 血肿呈短T1长T2 硬膜外血肿 影像学表现 MRI 硬膜外血肿 鉴别诊断 亚急性和慢性期硬膜外血肿可继发感染 形成硬膜外脓肿 壁有明显强化少见的硬膜肿瘤 肿瘤一般呈实质性强化 右额硬膜外血肿 外伤后1小时 右额硬膜外血肿 外伤后1天 右额硬膜外血肿 外伤后2周 右额硬膜外血肿 外伤后1月余 急性硬膜外血肿伴右额骨骨折 外伤半小时 左颞顶区急性硬膜外血肿并颅骨骨折 亚急性期硬膜外血肿 外伤后10天 急性硬膜外血肿伴脑挫裂伤 外伤后1小时 左颞叶脑挫裂伤 右颞区硬膜外血肿 亚急性早期 亚急性期硬膜外血肿 外伤后2周 右额硬膜外血肿亚急性期晚期 硬膜下血肿 subduralhematoma 硬膜下血肿 subduralhematoma 外伤致静脉窦或窦旁桥静脉或皮质小血管破裂 血液流入硬膜与蛛网膜之间的硬膜下间隙好发在大脑半球表面 范围均较广泛多并发严重脑挫裂伤按病程可分为 急性 3天以内 亚急性 4天 3周 慢性 3周以上 在临床 有1 3病人无明确外伤史 就诊时即已进入亚急性或慢性期 硬膜下血肿 影像学表现 CT 颅骨内板下方新月形高密度区 范围较广泛 占位表现明显少数早期即为混杂密度 甚至低密度 系蛛网膜破裂脑脊液混入血肿所致亚急性 慢性硬膜下血肿呈稍高 等 低或混杂密度 硬膜下血肿 影像学表现 MRI 形态学表现同CT 为颅骨内板下方新月形异常信号区血肿的信号特征及演变同脑内血肿MRI对亚急性硬膜下血肿的显示敏感性极高 尤其适于出血量较少或幕下病变 CT常显示不清楚或不能显示 硬膜下血肿 鉴别诊断 等密度出血量较少硬膜下血肿 应注意皮髓质界面距颅骨内板的距离 低密度硬膜下血肿应与硬膜下积液相鉴别与硬膜下积脓的鉴别 CT或MRI增强检查 急性硬膜下血肿伴蛛网膜下腔出血 外伤后12小时 左额颞顶急性硬膜下血肿 右额颞顶亚急性硬膜下血肿 亚急性硬膜下血肿 轻微外伤后12天 双侧额颞顶亚急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 右额颞顶硬膜下血肿急性期 左额颞顶亚急性硬膜下血肿 左额颞顶亚急性硬膜下血肿 左额颞顶硬膜下血肿 双额颞顶枕硬膜下血肿 少量 硬膜外血肿和硬膜下血肿的鉴别 硬膜外血肿边界 一般不跨越骨缝线 除非矢状窦破裂 硬膜外血肿可以跨越天幕 同时涉及幕上和幕下硬膜外血肿边界常十分清楚规则 近颅顶部者可较模糊 硬膜外血肿常发生于受伤着力点 多数伴同侧颅骨骨折 硬膜下血肿的边界则可以跨越骨缝线 但不会越过大脑镰向对侧蔓延硬膜下血肿往往不同时涉及幕上 幕下硬膜下血肿的边界则常不锐利硬膜下血肿常继发 硬膜外和硬膜下血肿均可能出现不甚典型的表现 有时难以区分两者 两者同时存在的机会并不罕见 往往根据以下特征加以区分 外伤性硬膜下积液 subduralfluidaccumulation 外伤性硬膜下积液 外伤引起蛛网膜撕裂 形成活瓣 使脑脊液进入硬膜下间隙不能回流分为急性 慢性 慢性常见首选MRI或CT检查 平片无价值 外伤性硬膜下积液 影像学表现 CT 颅骨内板下方新月形脑脊液样低密度区多于一侧或两侧额颞区 常深入到纵裂前部无或轻微占位表现可发生出血而成硬膜下血肿MRI 颅骨内板下方新月形脑脊液样长T1长T2信号 外伤性硬膜下积液 如液体的蛋白质浓度较高 导致CT密度高于脑脊液 有时不能与亚急性 慢性硬膜下血肿相鉴别 而MRI表现可资鉴别 外伤性硬膜下积液 左颞枕挫裂伤双额颞硬膜下积液 外伤性蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage 外伤性蛛网膜下腔出血 指颅内血管破裂后 血液进入蛛网膜下腔 往往伴有硬膜下血肿及中 重度脑组织原发外伤CT最敏感 表现同其它原因所致蛛网膜下腔出血典型表现 脑沟 脑池内铸型出血量少者 5 7天后即可吸收 蛛网膜下腔出血 外伤后1小时 蛛网膜下腔出血 外伤后1天 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 外伤性原发性脑内疾病 脑挫裂伤 cerebralcontusionandlaceratio