高血压患者和糖尿病患者健康管理服务 嵩阳社区卫生服务中心郑巧玲电话 13643808912 1 高血压患者健康管理服务规范 一 服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二 服务内容 一 筛查1 对辖区内35岁及以上常住居民 每年在其第一次到乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 就诊时为其测量血压 2 筛查 2 对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次血压高于正常 可初步诊断为高血压 如有必要 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 3 建议高危人群每半年至少测量1次血压 并接受医务人员的生活方式指导 3 血压测量时注意事项 测血压前 核准血压计水银柱是否在零点 有无漏气现象等 在测压前 被测者应安静休息10分钟以上 并精神放松 不吸烟 不饮酒 茶 咖啡等饮料 初诊测量血压时 应测量双侧上肢血压 中间应相隔2分钟以上 取2次读数的平均值记录 汞柱式血压计在读数时必须以水银柱液面的顶端最接近的上访刻度为准 如水银面在两个刻度之间 读数应取上值 且尾数只能为偶数 高血压患者在血压超过180mmHg时 也应测量双侧血压 4 高危人群 高血压的高危人群特征1 血压高值 收缩压130 139mmHg和舒张压85 89mmHg 2 超重 BMI 24 27 9kg m2 和或腹型肥胖男 90cm 2 7尺 女 85cm 2 5尺 3 高血压家族史 一 二级亲属 4 长期过量饮酒 每日饮白酒 100mL或 2两 5 年龄 55岁 更年期后的女性 6 长期膳食高盐 5 二 随访评估 对原发性高血压患者 每年要提供至少4次面对面的随访 1 测量血压并评估是否存在危急情况 如出现收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸 胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 村卫生室 社区卫生服务站应在2周内主动随访转诊情况 6 1 高血压分级按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时 则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 7 表1血压水平的定义和分类 mmHg 7 低危层 高血压1级 无其他危险因素者 中危层 高血压2级或1 2级同时有1 2个危险因素者 高危层 高血压1 2级同时有3种或更多危险因素 或兼患糖尿病或靶器官损伤者 或高血压3级而无其他危险因素者 很高危层 高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害 或高血压1 3级并有临床相关疾病者 8 8 随访服务 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 3 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 4 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 5 了解患者服药情况 9 随访分类 控制满意 收缩压 140mmHg且舒张压 90mmHg 无其他异常 患者病情稳定 血压控制满意 无药物不良反应 原有并发症控制平稳 没有新的并发症出现 控制不满意 180mmHg 收缩压 140mmHg和 或110mmHg 舒张压90mmHg 无其他异常 血压控制不满意 但患者没有出现药物不良反应 原有并发症控制平稳 没有新的并发症出现 出现难以耐受的药物不良反应或出现新的并发症或原有并发症出现异常 这类应归属于控制不满意 10 三 分类干预 1 对血压控制满意 收缩压 140且舒张压 90mmHg 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时间 2 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 或出现药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降压药物 2周内随访 11 随访异常 3 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 4 对所有的患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 12 四 健康体检 对原发性高血压患者 每年进行1次较全面的健康检查 空腹血糖为必检的免费项目 可与随访相结合 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照 城乡居民健康健康档案管理服务规范 健康体检表 13 对血压值在130 139mmHg 85 89mmHg的正常高值人群 每半年测量1次血压 并给予生活方式指导 14 二 高血压患者随访流程图 15 四 服务要求 一 高血压患者的健康管理由片医负责 应与门诊服务相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者 村卫生室 社区卫生服务站片医应主动与患者联系 保证管理的连续性 二 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 16 中医药管理服务 四 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质量 防治并发症中的特色和作用 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 五 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者和居民愿意接受服务 六 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 17 随访内容 6 对所有的患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 行为和心理干预 帮助病人建立合理膳食模式 限制钠盐的摄入 采用低脂低热量饮食 注意限制烟酒 经常参加体力劳动和体育锻炼 控制体重 增强体力 针对高血压患者不同的心理症状 采用关怀 启发 鼓励 说服等方式 或请心理医师给病人专业心理指导等 18 高血压规范化管理 随访评估分类干预健康体检 19 20 填写症状编号 填写其他症状 斜线前写目前情况斜线后填写应达到的目标体重 正常值范围内 中国肥胖问题工作组标准BMI 18 5 低体重18 5 BMI 24 0 体重正常24 0 BMI 28 0 超重BMI 28 0 肥胖每次测一次体重 计算一次BMI即可 21 4 生活方式 1 日吸烟量 2 日饮酒量 3 运动 4 摄盐情况 5 心理调整 6 遵医行为 斜线前写目前情况 无填写 0 斜线后填写应调整到的目标 0 运动 横线上填写随访时实际运动情况 横线下填写应达到的目标 3 5次 周 30 50分钟 次 饮酒量填写白酒饮酒量 其它酒类需折算 1两白酒相当于4两葡萄酒 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 根据医生印象和生活方式改变与否选择 22 5 服药情况 1 服药依从性 2 药物不良反应 6 其它 1 辅助检查 2 随访分类 3 用药情况 4 转诊 5 下次随访日期 6 医生签名 规律 按医嘱服药 间断 频次或数量不足 控制满意 血压控制满意 无其他异常 控制不满意 血压控制不满意 无其他异常 不良反应 存在药物不良反应并发症 出现新并发症或并发症出现异常四选一 填最严重的 23 2 询问症状 1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 3 测体重 心率 计算BMI 1 体重 kg 数据应记录到小数点后一位 2 心率正常值60 90次 分 3 BMI体重 kg 身高 m2 24 四 随访表格的填写 4 用药情况 本次随访医生为患者开具的药物名称及用法用量 而不光是患者自己吃的药 药物要填通用名 而不是商品名 如 倍他洛克 是商品名 我们应填写其通用名 美托洛尔 如 波依定 是商品名 其通用名为 氨氯地平 如 北京降压0号 是商品名 其通用名为 利血平 25 填表说明 1 本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写 每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表 2 体征 体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 体重和体质指数斜线前填写目前情况 斜线后下填写下次随访时应调整到的目标 正常范围之内 要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重及体质指数 如有其他阳性体征 请填写在 其他 一栏 3 生活方式指导 在询问患者生活方式时 同时对患者进行生活方式指导 与患者共同制定下次随访目标 日吸烟量 斜线前填写目前吸烟量 不吸烟填 0 吸烟者写出每天的吸烟量 支 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 0支 日饮酒量 斜线前填写目前饮酒量 不饮酒填 0 饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 两 斜线后填写饮酒者随访目标饮酒量 0 白酒1两相当于葡萄酒4两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 运动 填写每周几次 每次多少分钟 即 次 周 分钟 次 横线上填写目前情况 横线下填写下次随访时应达到的目标 3 5次 周 30 50分钟 次 填写时请不要千篇一律 应根据个人体质 年龄填写 摄盐情况 斜线前填写目前摄盐的咸淡情况 根据患者饮食的摄盐情况 按咸淡程度在列出的 轻 中 重 之一上划 分类 斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况 心理调整 根据医生印象选择对应的选项 遵医行为 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 26 4 辅助检查 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果 5 服药依从性 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用此药 6 药物不良反应 如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应 具体描述哪种药物 何种不良反应 7 此次随访分类 根据此次随访时的分类结果 由随访医生在4种分类结果中选择一项在 中填上相应的数字 控制满意 意为血压控制满意 无其他异常 控制不满意 意为血压控制不满意 无其他异常 不良反应 意为存在药物不良反应 并发症 意为出现新的并发症或并发症出现异常 如果患者同时并存几种情况 填写最严重的一种情况 同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间 并告知患者 8 用药情况 根据患者整体情况 为患者开具处方 并填写在表格中 写明用法 用量 9 转诊 如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别 如 市人民医院心内科 并在原因一栏写明转诊原因 10 下次随访日期 根据患者此次随访分类 确定下次随访日期 并告知患者 11 随访医生签名 随访完毕 核查无误后随访医生签署其姓名 27 高血压治疗目标随访次数健康教育 二 分类干预 28 2 随访次数 1 每年要提供至少4次面对面随访 2 出现一次血压控制不满意或出现药物不良反应 要调整药物剂量或更换药物 2周内随访 3 连续两次血压控制不满意或不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重 建议转诊 2周内主动随访转诊情况 29 CompanyLogo 30 双向转诊的条件与内容 社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2 3个月 血压不达标者 血压控制平稳的患者 再度出现血压升高并难以控制者 血压波动较大 临床处理有困难者 随访过程中出现新的严重临床情况 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症 难治性高血压 31 高血压的非药物治疗 合理搭配膳食 限制钠盐 减轻体重 戒烟 加强体育锻炼 控制饮酒和保持良好的心态 一 膳食详细询问居民的饮食习惯 对其膳食情况进行评估 膳食是否合理 总热卡是否合适 营养素摄入是否合适 盐摄入是否合适等 进而提出改进建议 32 高血压的非药物治疗 1 减少食盐的摄入量 WHO建议食盐摄入量每天不超过6g 减盐的具体措施 1 减少烹调用盐2 限制酱油的用量 10g含食盐1 5g3 使用代用盐4 增加副食品种类 蔬菜 水果鱼类 瘦肉等 少吃加工食品 如腌肉 香肠 咸鱼 酱菜 33 高血压的非药物治疗 2 控制总热量的摄入 少吃富含脂肪食物 多运动 适当减少睡眠 适当增加脑活动 超重或肥胖高血压患者应根据原来的