第七章生殖器 肛门 直肠检查 1 赤峰学院附属医院杨永强 赤峰学院附属医院杨永强 生殖器 肛门 直肠检查 外生殖器 肛门 直肠检查是全面体检的一部分 不应省略 对有指征的检查者应向其说明目的及重要性 解除心理上的顾虑 检查女病人需有女医务人员陪同 检查方法用视诊及触诊 2 赤峰学院附属医院杨永强 第一节男性生殖器 概述组成男生殖器 外生殖器阴茎 阴囊内生殖器 功能产生生殖细胞 繁殖后代分泌性激素 维持性征 生殖腺 睾丸 产生精子 分泌雄素 生殖管道 附睾 输精管 射精管 尿道附属腺 精囊 前列腺 尿道球腺 3 赤峰学院附属医院杨永强 一 阴茎penis 分部头 体 根三部分阴茎颈 冠状沟 结构 皮肤 阴茎颈前方 包皮 包皮系带 浅 深筋膜 阴茎海绵体 2个 尿道海绵体 1个 4 赤峰学院附属医院杨永强 一 阴茎penis 一 包皮阴茎的皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于阴茎表面称为包皮 1 成年人包皮不应掩盖尿道口 翻起后应露出阴茎头 2 如果不能翻起露出尿道口或阴茎头者称为包茎 多见于先天性包皮口狭窄或炎症 外伤后粘连 3 如果包皮过长超过阴茎头 但翻起后能露出阴茎头 称为包皮过长 5 赤峰学院附属医院杨永强 一 阴茎penis 二 阴茎头与阴茎颈阴茎前端膨大部分为阴茎头或龟头 阴茎头的底边凸隆游离称为阴茎头冠 冠后较细部分称为阴茎颈 检查时应尽量将包皮上翻暴露全部阴茎头及阴茎颈 观察其表面色泽 有无充血 水肿 分泌物 结节及溃疡或巴痕等1 正常人阴茎头应红润 光滑 无红肿及结节 2 如有硬结并伴有暗红色溃疡 易出血 或融合为菜花状 应怀疑阴茎癌的可能 阴茎颈是尖锐湿疣的好发部位 6 赤峰学院附属医院杨永强 一 阴茎penis 三 尿道口检查时用拇指和食指将尿道口分开 1 正常尿道口粘膜红润 清洁 无分泌物2 如尿道口红肿 附着分泌物或有溃疡 且有触痛 多见于淋球菌或其他病原体感染所致的尿道炎 尿道口狭窄多由先天性畸形或炎症粘连所致 尿道口位于阴茎腹面多由尿道下裂所致 7 赤峰学院附属医院杨永强 一 阴茎penis 四 阴茎大小与形态外生殖器的发育是否与年龄相称 与年龄不相称常提示内分泌疾病1 成年人阴茎过小见于垂体功能或性腺功能不全患者 2 在儿童期阴茎过大为 性早熟 现象 真性性早熟见于促性腺激素过早分泌 假性性早熟见于睾丸间质细胞瘤 后者不产生精子 8 赤峰学院附属医院杨永强 二 阴囊scrotum 阴囊 Scrotum 为腹壁的延续部分 囊壁由多层组织构成 阴囊内中间有一隔膜将其分为左右两个囊腔 每囊内含有精索 睾丸及附睾 检查时患者取站立位或仰卧位 两腿稍分开 先观察阴囊皮肤及外形 后进行阴囊触诊 方法是医师将双手的拇指置于患者阴囊前面 其余手指放在阴囊后面 起托护作用 拇指作来回滑动触诊 可双手同时进行 图2 7 3 也可用单手触诊 阴囊检查按以下顺序进行 9 赤峰学院附属医院杨永强 二 阴囊scrotum l 阴囊皮肤及外形2 精索3 睾丸 testis 4 附睾 10 赤峰学院附属医院杨永强 二 阴囊scrotum 一 皮肤及外形阴囊 scrotum 皮肤呈深暗色 多皱褶 常见病变 1 阴囊湿疹 阴囊皮肤增厚呈苔藓样 并有小片鳞屑 或皮肤呈暗红色 糜烂 有大量浆液渗出 有时形成软痂 伴有顽固性奇痒 此种改变为阴囊湿疹 scrotieczema 的特征 2 阴囊水肿可为全身水肿的一部分 如肾病综合征 也可由局部因素 如炎症或过敏反应 静脉血或淋巴液回流受阻 11 赤峰学院附属医院杨永强 二 阴囊scrotum 3 象皮肿 皮肤水肿粗糙 增厚如橡皮样 见于丝虫病引起的淋巴管炎或淋巴管阻塞 4 阴囊疝 阴囊疝 scrotalhernia 是指肠管或肠系膜经腹股沟管下降至阴囊内所形成 表现为一侧或双侧阴囊肿大 触之有囊样感 有时可推回腹腔 但患者用力咳嗽使腹腔内压增高时可再降入阴囊 12 赤峰学院附属医院杨永强 二 阴囊scrotum 5 鞘膜积液 正常情况下鞘膜囊内有少量液体 当鞘膜本身或邻近器官出现病变时 鞘膜液体分泌增多 而形成积液 此时阴囊肿大触之有水囊样感 不同病因所致鞘膜积液有时难以鉴别 如阴囊疝与睾丸肿瘤 透光试验有助于二者的鉴别 透光试验方法简便易行 方法是用不透明的纸片卷成圆筒 一端置于肿大的阴囊部位 对侧阴囊以电筒照射 从纸筒另一端观察阴囊透光情况 也可把房间关暗 用电筒照射阴囊后观察 鞘膜积液时 阴囊呈橙红色均质的半透明状 而阴囊疝和睾丸肿瘤则不透光 图2 7 4 13 赤峰学院附属医院杨永强 二 阴囊scrotum 二 精索由输精管 提睾肌 动脉 静脉 精索神经及淋巴管组成 1 正常精索呈柔软 无压痛 2 如果呈串珠状改变见于输精管结核 如果有挤压痛且局部皮肤红肿多为急性精索炎 靠近附睾的精索触及硬结多由丝虫病所致 精索有蚯蚓团样感为精索静脉曲张的特征 14 赤峰学院附属医院杨永强 二 阴囊scrotum 三 睾丸检查时应注意大小 形状 硬度及有无触压痛等 并作两侧对比 检查时用一手或双手双侧同时比较触诊 1 正常左 右各一 椭圆形 表面光滑柔韧2 睾丸急性肿痛且压痛明显者 多为外伤或急性睾丸炎 继发于流行性腮腺炎 淋病等 慢性肿痛多由结核引起 一侧睾丸肿大 质硬并有结节 应考虑睾丸肿瘤或白血病细胞浸润 睾丸萎缩可因流行性腮腺炎或外伤后遗症及精索静脉曲张所引起 睾丸过小常为先天性或内分泌异常引起 如肥胖性生殖无能症等 15 赤峰学院附属医院杨永强 二 阴囊scrotum 当阴囊触诊未触及睾丸时 应触诊腹股沟管内或阴茎根部 会阴部等处 或作超声检查腹腔 如睾丸隐藏在以上部位 称为隐睾症 cryptorchism 隐睾以一侧多见 也可双侧 如双侧隐睾未在幼儿时发现并手术 2岁 复位 常常影响生殖器官和第二性征发育 并可丧失生育能力 有时正常小儿因受冷或提睾肌强烈收缩 可使睾丸暂时隐匿于阴囊上部或腹股沟管内 检查时可由上方将睾丸推入阴囊 嘱小儿咳嗽也可使睾丸降入阴囊 无睾丸常见于性染色体数目异常所致的先天性无睾症 可为单侧或双侧 双侧无睾症患者生殖器官及第二性征均发育不良 16 赤峰学院附属医院杨永强 二 阴囊scrotum 三 附睾附睾位于睾丸后外侧 是贮存精子和促进精子成熟的器官 结核好发处 1 急性附睾炎时肿痛明显 常伴有急性睾丸炎 因此睾丸也肿大 触诊时不易分清附睾和睾丸 2 慢性附睾炎时可触及附睾肿大 有结节 稍有压痛 3 若附睾肿胀而无压痛 质硬并有结节感 伴有输精管增粗且呈串珠状 可能为附睾结核 结核病灶可与阴囊皮肤粘连 破溃后易形成瘘管 17 赤峰学院附属医院杨永强 三 前列腺prostate 前列腺 prostate 位于膀胱下方 耻骨联合后约2cm处 形状像前后稍扁的栗子 其上端宽大 下端窄小 后面较平坦 正中有纵行浅沟 将其分为左 右两叶 尿道从前列腺中纵行穿过 排泄管开口于尿道前列腺部 检查时患者取肘膝卧位 跪卧于检查台上 也可采用右侧卧位或站立弯腰位 医师示指戴指套 或手套 指端涂以润滑剂 徐徐插入肛门 向腹侧触诊 图2 7 5 18 赤峰学院附属医院杨永强 正常前列腺质韧而有弹性 左 右两叶之间可触及正中沟 良性前列腺肥大时正中沟消失 表面光滑有韧感 无压痛及粘连 多见于老年人 前列腺肿大且有明显压痛 多见于急性前列腺炎 前列腺肿大 质硬 无压痛 表面有硬结节者多为前列腺癌 前列腺触诊时可同时作前列腺按摩留取前列腺液作化验检查 赤峰学院附属医院杨永强 19 三 前列腺prostate 20 赤峰学院附属医院杨永强 三 前列腺prostate 21 赤峰学院附属医院杨永强 四 精囊 精囊 seminalvesicle 位于前列腺外上方 为菱锥形囊状非成对的附属性腺 其排泄管与输精管末端汇合成射精管 正常时 肛诊一般不易触及精囊 如可触及则视为病理状态 精囊呈索条状肿胀并有触压痛多为炎症所致 精囊表面呈结节状多因结核引起 质硬肿大应考虑癌变 精囊病变常继发于前列腺 如炎症波及 结核扩散和前列腺癌的侵犯 22 赤峰学院附属医院杨永强 第二节女性生殖器检查 概述一般情况下女性患者的生殖器不作常规检查 如全身性疾病疑有局部表现时可作外生殖器检查 疑有妇产科疾病时应由妇产科医师进行检查 检查时患者应排空膀胱 暴露下身 仰卧于检查台上 两腿外展 屈膝 医师戴无菌手套进行检查 检查顺序与方法如下 组成女性生殖器 外生殖器阴阜 大 小阴唇 阴蒂 阴道前庭内生殖器阴道 子宫 输卵管 卵巢 23 赤峰学院附属医院杨永强 直肠 rectum 全长约12 15cm 下连肛管 analcanal 肛管下端在体表的开口为肛门 anus 位于会阴中心体与尾骨尖之间 体位 左侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位直肠指检肛门镜检查乙状结肠镜检查影像学检查 X线 腔内超声 CT MRI直肠肛管功能检查 24 赤峰学院附属医院杨永强 体位 肛门与直肠检查所发现的病变如肿块 溃疡等应按时针方向进行记录 并注明检查时病人所取体位 肘膝位时肛门后正中点为12点钟位 前正中点为6点钟位 而仰卧位的时钟位则与此相反 25 赤峰学院附属医院杨永强 一 视诊 肛门周围皮肤颜色 皱着 有无脓血 粘液 肛裂 外痔 瘘管口或脓肿等 1 肛门闭锁与狭窄2 肛门瘢痕与红肿3 肛裂4 痣5 肛门直肠瘘6 直肠脱垂 26 赤峰学院附属医院杨永强 一 视诊 3 肛裂 analfissure 是肛管下段 齿状线以下 深达皮肤全层的纵行及梭形裂口或感染性溃疡 患者自觉排便时疼痛 排出的粪便周围常附有少许鲜血 检查时肛门常可见裂口 触诊时有明显触压痛 临床表现 疼痛 周期性 便秘 出血慢性肛裂 三联症 肛裂 前哨痔 肥大乳头 27 赤峰学院附属医院杨永强 肛裂 28 赤峰学院附属医院杨永强 一 视诊 4 痔 hemorrhoid 是直肠下端黏膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉丛扩大和曲张所致的静脉团 多见于成年人 患者常有大便带血 痔块脱出 疼痛或瘙痒感 内痔 internalhemorrhoid 位于齿状线以上 表面被直肠下端黏膜所覆盖 在肛门内口可查到柔软的紫红色包块 排便时可突出肛门口外 外痔 externahemorrhoid 位于齿状线以下 表面被肛管皮肤所覆盖 在肛门外口可见紫红色柔软包块 混合痔 mixedhemorrhoid 是齿状线上 下均可发现紫红色包块 下部被肛管皮肤所覆盖 具有外痔与内痔的特点 29 赤峰学院附属医院杨永强 一 视诊 5 肛门直肠瘘简称肛瘘 archosyrinx 有内口和外口 内口在直肠或肛管内 瘘管经过肛门软组织开口于肛门周围皮肤 肛瘘多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致 不易愈合检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口 有时有脓性分泌物流出 在直肠或肛管内可见瘘管的内口或伴有硬结 30 赤峰学院附属医院杨永强 一 视诊 6 直肠脱垂 proctoptosis 又称脱肛 archocele 是指肛管 直肠或乙状结肠下端的肠壁 部分或全层向外翻而脱出于肛门外 检查时患者取蹲位 观察肛门外有无突出物 如无突出物或突出不明显 让患者屏气作排便动作时肛门外可见紫红色球状突出物 且随排便力气加大而突出更为明显 此即直肠部分脱垂 黏膜脱垂 停止排便时突出物常可回复至肛门内 若突出物呈椭圆形块状物 表面有环形皱襞 即为直肠完全脱垂 直肠壁全层脱垂 停止排便时不易回复 31 赤峰学院附属医院杨永强 三 触诊 肛门和直肠触诊通常称为肛诊或直肠指诊 患者可采取肘膝位 左侧卧位或仰卧位等 32 赤峰学院附属医院杨永强 二 触诊 病人的体位 被检查者根据具体情况 通常采用下列四种体位 1 弯腰前俯位 让病人背向光线站立 上身向前弯曲匐伏床侧 使髋部弯曲成90度姿势 医生站在病人侧面 用双手拇指将臀部肌肉轻轻分开 露出肛门 适用于门诊或轻症病人 2 仰卧位或截石位 病人仰卧 臀部垫高 双膝屈曲 适用于门诊或重症体弱病人和直肠膀胱窝检查 也可进行直肠比合诊检查盆腔疾病 33 赤峰学院附属医院杨永强 二 触诊 3 左侧卧位 病人侧卧背