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书 山 有 路重症肺炎肺炎是肺实质的急性炎症,引起肺炎的原因很多,最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多,在临床上为了便于治疗,一般都按病因分类,包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前,肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。造成重症肺炎日益增多的原因是:随着抗生素的广泛应用,病原菌发生了很大的变化,同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等,使得治疗更加困难。本病属于祖国医学“咳嗽”、“喘证”、“肺痈”等范畴。1 诊断标准:1.1 症状:病初期可有发热,咳嗽,流涕等上呼吸道感染症状,也可突发寒战、高热可达3940,咳、喘症状加重,早期咳白色泡沫痰,可带少量血丝,典型者12天后出现铁锈色痰,以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性(黄痰)。同时,胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,随呼吸和咳嗽而加重,严重者有呼吸困难和口唇紫绀,部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重;严重者出现嗜睡和烦躁,亦可发生昏迷,通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用,引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。1.2 体征:早期体征不明显,呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促,三凹征,鼻翼扇动,口唇青紫,早期肺部仅闻呼吸音变粗,以后可闻到中、小湿罗音,后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时,肺部叩浊,并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低,应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者,皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大,提示心功能不全。1.3 实验室检查:1.3.1 特异检查:(1)血常规:细菌性肺炎白细胞增多,中性粒细胞增高。年老体弱者,白细胞计数可不增加,但中性粒细胞增高。(2)痰液检查:痰直接涂片以及痰培养上,有助于明确病原体。(3)胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影,以两肺底、中、内带,心胸角居多,亦可融合为大片状阴影,可见于细菌性及病毒性肺炎。1.3.2 常规检查:尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。2鉴别诊断:本病需与肺结核、支气管肺癌、肺梗塞等相鉴别。3中医证型:3.1 风热犯肺:咳嗽频剧,喉燥咽痛,痰黄稠,咯痰不爽,常伴头痛身热,鼻塞涕浊,口渴等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。3.2 风寒闭肺:喘息气促,胸部胀闷,咳嗽,痰多稀薄色白,兼有头痛,鼻塞,无汗,恶寒发热,口不渴,舌苔薄白而滑,脉浮紧。3.3 湿浊阻肺:咳嗽气喘,咳声重浊,胸闷憋气,痰多,粘腻色白,咯吐不利,常伴呕恶纳呆,腹胀,便溏,舌苔厚腻色白,脉滑。3.4 痰热郁肺:咳嗽息促,喉中痰鸣,痰多,粘稠色黄,或夹血色,或咯血痰,咳吐不爽,伴胸中烦热,身热有汗,口干欲饮,舌红,苔黄或腻,脉滑数。3.5 肺肾气虚:呼吸浅促,咳声低怯,痰吐稀薄,色白如沫,心慌汗出,形寒肢冷,动则喘甚,倚息不得卧,舌淡或紫暗,苔白润,脉沉细无力。3.6 喘脱:喘逆剧甚,张口抬肩,端坐不能平卧,动则喘剧欲绝,心悸,烦躁,面青唇紫,汗出如珠,舌暗苔白滑,脉浮大无根,虚数或结代。4治疗常规:4.1 中医治疗:4.1.1风热犯肺:疏风清热,宣肺止咳。 桑菊饮加减。双黄连注射液36g加入生理盐水250ml中,每日12次,静脉滴注。4.1.2风寒闭肺:散寒宣肺。 麻黄汤加减。针刺大椎、中府穴。火罐拔吸15分钟。艾灸神阙、大椎、命门等穴。4.1.3湿浊阻肺:燥湿化痰,降逆止咳。 二陈汤合三子养亲汤加减。鲜竹沥口服液10ml,每日3次。穿琥宁注射液1.0g加入5葡萄糖注射液250ml静脉滴注。4.1.4痰热郁肺:请泄痰热。 桑白皮汤或清金化痰汤加减。鱼腥草注射液50ml加入5葡萄糖注射液250ml中每日12次静脉滴注。4.1.5肺肾气虚:补肺纳肾,降气平喘。 补虚汤合参蛤散加减。生脉注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注,每日2次。养阴清肺糖浆20ml,每日3次。4.1.6喘脱:扶阳固脱,镇摄肾气。参附汤合黑锡丹加减。参附注射液60100ml加5葡萄糖注射液250ml静脉滴注。黄芪注射液50ml加5葡萄糖注射液250ml静脉滴注。42 西医治疗:4.2.1 常规处理:保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,定时变换体位。吸氧;卧床休息;密切观察呼吸、脉博、血压的变化。4.2.2 对症治疗:有呼吸困难或青紫者应给予吸氧。高热者,用物理降温或退热剂。痰多,粘稠可用必嗽平,必要时超声雾化吸入,以利痰液排出。烦躁不安者可用镇静药物等。4.2.3 病因治疗抗生素的治疗:肺炎一经诊断应立即开始抗生素治疗,并根据临床表现,x线表现,实验室检查,以及疾病严重程度决定选择适当的抗生素。病毒性肺炎选用病毒唑每日15-20mgkg静滴或肌注5-7天。肺部罗音密集,疑及合并细菌感染,可选用适当抗生素;肺炎球菌肺炎一般选用青霉素每日240480万u每日12次静滴,症状严重或疑有混合感染,可选用新型青霉素,氨基糖甙类抗生素,红霉素及先锋类,一般用药7-10天,或退热3日后停药。在细菌培养结果回报后,可依据药敏试验结果选择相应的抗生素。4.2.3 支持疗法:对重症肺炎不能进食者,应予静脉补液。常用5葡萄糖盐水,低分子右旋糖酐平衡液等,年老和心肾功能不全者液量酌减。4.2.4并发症的治疗:中毒症状明显或有明显心功能不全或合并脑水肿,严重喘憋症状,在足量有效的抗生素控制下,可短期应用皮质激素,常用氢化考的松200400mg,或地塞米松1020mg静脉点滴,一般用3-5天。心力衰竭时应严格控制输液量及速度,并选用快速毛地黄制剂,如西地兰0.20.4mg加入50葡萄糖液中静脉注射。少尿、水肿时可给速尿2040mg静脉推注。在顽固性心衰或喘憋症状严重时,可用酚妥拉明10mg静脉点滴,以解除肺小动脉痉挛,加强心肌收缩力,增加心输出量,同时对支气管有轻度扩张作用。重症肺炎合并脑水肿可用利尿剂,20甘露醇每次05一1克kg,每4-6小时静注或静脉快滴,同时可用地塞米松,控制液量以降低颅内压。4.2.5 机械通气的使用:重症肺炎出现感染性休克时可并发呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭,应注意根据病情及早考虑气管插管、气管切开、机械辅助呼吸,以保持呼吸道的通畅。5预后及转归:重症肺炎出现感染性休克等严重的并发症时,病情凶险,死亡率较高。如果抢救成功,去除致病因素后,大部分患者可以完全康复。6注意事项:6.1 锻炼身体,增强机体抵抗力,避免受凉,预防上呼吸道感染。6.2 出现较严重的并发症时,应迅速采取积极的抢救措施。6.3 密切监测生命指征,观察病情变化。6.4 时刻保持气道和静脉通道的畅通。3
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