合肥学院 2015 年暑期学生留校住宿申请表系别： 填表时间： 年 月 日 姓 名 性别 专业、年级学 号 本人联系电话现住寝室号 社区 号楼 室 家长联系电话家庭详细地址申请留校原因留校起止时间申请人承诺本人以及家长同意留校（家长签字或电话联系记录） ，并承诺假期留校期间严格遵守学校各项规章制度，服从管理，不去危险区域，不使用违禁电器，不留宿他（她）人，不从事非法活动，按时归寝，爱护宿舍楼内的一切设施，并协助学校有关部门做好校园安全维护和管理工作。如有违反，出现问题自负，并接受学校相应的处理。家长签名（或电话记录）： 申请人签名：年 月 日系意见情况属实，同意该生假期留校。该学生假期留校期间日常管理由本系负责。系书记签名：（加盖公章）：年 月 日学院意见合肥学院 系 2015 年暑期学生留校住宿汇总表学号 姓名 性别 年级 专业 现住区、楼房号 联系电话 备注