围手术期护理 讲解人 马珍 科室 大外科 乐平第二医院众埠分院乐平市众埠中心卫生院 1 概述 围手术期 术前 术中和术后治疗时期称之围手术期 手术前期 从病人决定接受手术到将病人送至手术台 手术中期 从病人被送上手术台到病人手术结束被送入恢复室 观察室 或外科病房 手术后期 从病人被送到恢复室或外科病房至病人基本康复出院 2 手术分类 根据手术时限分三类 择期手术 施行手术的迟早 不致影响治疗效果 如可复性腹股沟疝修补术等 限期手术 手术时间可以选择 但手术前准备的时间不能任意延长 如恶性肿瘤等 急症手术 需在最短时间内迅速手术 如各种创伤 急性大出血和急腹症等 3 手术分类 根据手术目的不同分四类 诊断性手术 帮助医生确定或证实可疑诊断 治疗性手术 对病变 受损或先天畸形进行切除 修补 矫正等 姑息性手术 减轻无法治愈疾病的症状 美容性手术 改善外形 如隆鼻 隆乳 重睑手术 4 第一节 术前护理 5 护理评估 一 健康史 病史及健康状况 手术史 用药史 药物过敏史 个人史 二 身心状况 1 生理状况 年龄 营养状况 体液平衡状况 有无感染 重要器官功能 2 心理社会状况 心理状况 家庭社会状况 6 护理评估 三 诊断检查1 实验室 血 尿 粪便常规 出 凝血时间 凝血酶原 血型 血交叉试验 血液电解质 肝 肾功能 血糖 尿糖 2 胸部X线3 心电图4 肺功能 血气分析 7 护理诊断 问题 护理目标 焦虑 恐惧焦虑 恐惧心理消除或减轻知识缺乏了解手术前后配合知识营养失调营养失调得到改善体液不足病人体液平衡得以维持睡眠型态紊乱术前休息和睡眠充足有感染的危险未发生感染或感染得以控制 8 护理措施 一 心理护理 恐惧焦虑的原因 作好解说 沟通关怀 心理支持 讲解手术目的 方法 注意事项等 二 手术前常规准备1 呼吸道准备 术前戒烟2周 控制肺部感染 体位排痰 糜蛋的酶化痰 哮喘用激素雾化 9 护理措施 2 胃肠道准备目的 减少麻醉引起的呕吐和误吸 预防肺部感染等并发症 减少术后腹胀及胃肠道并发症 方法 一般手术 禁食12小时 禁饮4小时 胃肠道手术 术前1 3日开始进流质饮食 并根据需要置胃管 洗胃或于术前晚灌肠 结直肠手术 术前3天开始口服肠道抗菌素 vitK 服缓泻剂 10 护理措施 3 皮肤准备目的 预防切口感染方法 一般手术 剃毛 清洁 更衣 特殊手术 头部 脸部 口腔 骨科 会阴部 范围 以切口为中心15 20cm 11 备皮范围 头 颈部毛发 唇 乳头 两侧至斜方肌前缘 颅脑手术备皮范围 颈部手术备皮范围 12 备皮范围 腹部手术备皮范围 胸部 锁骨上窝 肩上至脐水平线 前后胸壁超过5cm 上腹部手术 乳头连线 耻骨联合下腹部手术 剑突 大腿上1 3的前 内侧 外阴 两侧至腋后线 13 备皮范围 腹股沟和阴囊部手术备皮范围 上至脐平行线 下至大腿上1 3 两侧至腋中线 肾区手术备皮范围围 双乳头连线 耻骨联合 前后均过正中线 14 备皮范围 四肢手术备皮范围 会阴肛门 自髂前上棘 大腿上1 3的前 内 后侧四肢 一般准备患侧整个肢体 会阴部和肛门部备皮范围 15 护理措施 三 特殊病人准备 纠正营养不良 纠正脱水酸中毒 糖尿病 高血压 心脏病 肝肾功能不全 甲亢术前服碘 四 手术日晨护理 四测 发热和月经来潮改期 检查备皮 更衣和禁食 禁饮 遵医嘱灌肠或插胃管 排空膀胱或留置尿管 取假牙或首饰等 术前用药 送病人及用物至手术室 准备床单位 16 护理措施 五 急症手术准备 1 争分抢秒 迅速建立输液通道 纠正休克 2 简单覆盖伤口 3 禁食禁饮 备皮 药敏试验 4 急查血 尿常规 出凝血时间 血型 血交叉试验 5 术前用药 嘱病人排尿 送往手术室 17 评价 一 对手术焦虑 恐惧心理是否解除或减轻 二 病人是否了解疾病和手术前后配合知识 三 营养状况是否改善 四 水 电解质紊乱和酸碱失调是否纠正 五 术前是否获得充分的休息和睡眠 六 病人未发生感染或感染得以控制 18 第二节 术后护理 19 护理评估 一 一般情况了解术中施行麻醉 手术方式 术中处理 术中出血量 输液输血量 尿量及用药等情况 安置何种引流管及安放部位 作用等 二 重要脏器功能通过观察神志 瞳孔 R P T BP 皮温皮色 未梢血运及排尿尿情况 20 护理评估 三 外科热 因机体对于术创伤的反应 术后病人体温可略升高 一般不超过38 1 2天后逐渐恢复正常称之 四 麻醉恢复情况评估病人神志 呼吸和循环功能 肢体运动及感觉和皮肤色泽等 综合判断麻醉是否苏醒及苏醒程度 21 护理评估 五 切口及引流情况敷料固定 分泌物 渗血 感染 引流是否通畅 引流液的性质 颜色和量 六 情绪反应关心手术结果和预后 产生焦虑忧郁 甚至消极和悲观失望 22 护理诊断 问题 护理目标 一 低效呼吸型态状生命体征平稳 呼吸改善 二 有液体不足危险水电解质得以维持 三 舒适度改变病人无术后不适 能得以休息 四 营养失调术后营养得以维持和改善 五 活动无耐力病人活动耐力增加 六 知识缺乏懂术后康复知识配合治疗护理 七 焦虑恐惧病人情绪稳定 八 潜在并发症无并发症发生或发生后及时发现和治疗 23 护理措施 一 卧位与搬移1 迎接病人 接好引流管 少搬动 避免发生体位性低血压和引流管脱落 2 安置卧位 先依麻醉取体位 而后按手术取体位 全麻 腰麻 其他麻醉 颅脑 颈胸 腹部 脊柱臀部 四肢 休克 附 半坐卧位优点 利于血液循环和病人呼吸 增加肺通气量 使腹肌松弛 减轻腹壁切口张力 可使炎性渗出物流至盆腔 避免形成膈下脓肿 24 护理措施 二 维持呼吸与循环功能1 严密观察生命体征 全麻或大手术每15 30分钟测一次 病情稳定后改为1 2小时测一次 并作好记录 最好进ICU室监护 2 保持呼吸道通畅防止舌后坠 鼓励深呼吸 有效咳嗽促进排痰和肺扩张 勤翻身 痰稠雾化 给吸痰 3 吸氧4 预防低血压输液 防坐起 站立引起体位性低血压 25 护理措施 三 维持消化道功能1 留置胃肠减压管 应保持胃管通畅 减压有效 2 鼓励运动 翻身 床上运动及早下床活动 促进肠蠕动3 促肠蠕动 术后3 4天仍无肠蠕动 可遵医嘱给予开塞露 肛管排气或灌肠 4 口腔护理 为病人做好口腔护理 尤其是昏迷病人 口唇干裂者应涂甘油保护 保持口腔卫生 26 护理措施 四 补充营养和水 电解质失衡1 禁食与进食 非腹部手术 局麻和小手术 术后即可进食 椎管内麻醉手术后6小时可根据病人需要而进饮食 全身麻醉者 应待麻醉清醒 无恶心 呕吐 先给流质 以后改为半流或普食 27 护理措施 四 补充营养和水 电解质失衡 腹部手术及胃肠道手术后 术后禁食24 48小时 第3 4日肠功能恢复 肛门排气后 开始进少量流质饮食 逐渐增加到全量流质饮食 第5 6日开始进半流饮食 一般在第7 9日可改为软食 10 12天开始进普食 能进食者 鼓励进高蛋白 高热量和高维生素饮食 28 护理措施 四 补充营养和水 电解质失衡2 补液 不能进食者应从静脉补充体液及营养 3 记出入液量 记录24小时出入液量和监测电解质 以评估水 电解质和营养代谢状况 如有异常者 给予补充 29 护理措施 五 增进病人舒适1 疼痛护理 麻醉消失后 病人可有切口疼痛 24小时内最剧烈 2 3日后逐渐减轻 处理 寻找原因 压迫 尿潴留 感染 相应处理 解说 对症2 恶心 呕吐护理常为麻醉 水 电解质代谢紊乱 糖尿病酸中毒 尿毒症 颅内压增高 急性胃扩张或肠梗阻等所致 处理 对因 防窒息 镇静止呕 30 护理措施 五 增进病人舒适3 腹胀护理 多为麻醉 腹部手术致胃肠功能紊乱所致 处理 鼓励早期下床活动 促进胃肠功能恢复 酌情禁食 持续胃肠减压 肛管排气 非胃肠道手术 可使用新斯的明肌内注射 低钾血症或腹膜炎所引起者 给相应处理 31 护理措施 五 增进病人舒适4 尿潴留护理 多为麻醉 不习惯床上排尿及切口疼痛所致处理 安慰 鼓励病人 焦虑 紧张 改变体位 诱导排尿 下腹部热敷 按摩 肌注氨甲酰胆碱 无效时 行导尿术 32 护理措施 六 切口护理1 保护伤口 注意无菌操作及时更换伤口敷料 防止病人抓脱敷料 遵医嘱使用抗生素 切口有感染征象时 应采取局部热敷 理疗等措施促进炎症吸收 2 手术切口分类 清洁 沾染 污染 3 切口愈合分类 甲级 乙级 丙级愈合 33 护理措施 六 切口护理4 切口拆线 头面颈4 5天下腹部 会阴6 7天胸部 上腹部 背部 臀部切口7 9天四肢10 12天减张缝线不少于14天年老体弱 营养不良或糖尿病适当延迟拆线可采用间断拆线法 腹部拆线后继续包扎1 2日切口一旦发生感染 拆线应提前 34 护理措施 七 引流管的护理 熟知引流管的作用和通向 切勿接错 妥当固定 以免脱落或滑入体腔内 观察 记录引流液的颜色 性状及量 保持引流通畅 避免压迫或扭曲 必要时采用负压吸引 保持引流装置无菌 防止污染 引流管皮肤出口处按无菌技术换药 每天更换引流袋 掌握各类引流管的拔管指征 拔管时间及拔管方法 35 护理措施 八 指导早期活动1 优点 增加肺活量 减少肺部并发症 改善全身血液循环 促进胃肠功能恢复和切口愈合 防止压疮和减少下肢静脉血栓形成等 2 原则 早期活动 争取在短期内起床活动 3 注意 但有休克 心力衰竭 严重感染 出血 极度衰弱等情况或四肢关节手术需限制活动及腹外疝修补的病人 则不应强调早期活动 36 护理措施 九 术后并发症及护理1 术后出血原因 术中止血不完善 创面渗血未完全控制 术后结扎线松脱 原痉挛的小动脉断端舒张 凝血机制障碍等 表现 分外出血和内出血处理 预防 镇静 加压包扎 止血药 补液输血 再手术探查 37 护理措施 九 术后并发症及护理2 切口感染原因 手术操作无菌不严 术中止血不彻底 缝合技术不正确 切口内遗有血肿 死腔 异物等 营养差或合并糖尿病 肥胖等致切口愈合不良 增加切口感染机会 表现 术后3 4日仍有发热 伤口痛 处理 严格无菌操作 避免组织过多损伤 止血彻底 缝合不留死腔 用抗生素 增强抵抗力 拆线引流 局部换药 38 护理措施 九 术后并发症及护理3 切口裂开原因 营养不良 切口缝合欠佳 切口感染 腹腔内压突然增高 表现 多见于腹部切口 病人突然用力时 切口疼痛和突然松开 或听到缝线崩裂声 切口处有大量淡红色液体流出 全层裂开者 可见肠管或网膜暴露 处理 轻者蝶形胶布粘贴 内脏脱出应到手术室无菌下还纳 禁现场纳入 并行减张缝合 抗菌素 加强营养 39 护理措施 九 术后并发症及护理4 肺不张原因 呼吸道分泌物增多堵塞支气管 术后疼痛 胸 腹部绷带包扎过紧 表现 术后发热 呼吸增快 叩诊呈浊音或实音 听诊有局限性湿性罗音 呼吸音减弱或消失 PaO2 PaCO2 继发感染时 T明显 WBC和N 处理 除因 防止呕吐物误吸和过紧包扎 吸痰 必要时作气管切开 鼓励病人定时深呼吸 有效咳嗽 抗菌素 40 护理措施 九 术后并发症及护理5 尿路感染原因 多为术后留置导尿管或长期卧床所致表现 发冷发热 肾区疼痛 尿频 尿急 尿检查有红细胞和脓细胞 处理 及时处理尿潴留 保持尿液通畅 多饮水 插导尿管时注意无菌操作 应用抗生素等 41 护理措施 九 术后并发症及护理6 血栓性静脉炎原因 长期卧床 血高凝状 血管反复穿刺置管或输注刺激性强药物造成血管内膜损伤 表现 小腿腓肠肌疼痛和紧束感 继之出现下肢凹陷性水肿 下肢浅静脉发红 变硬 有明显触痛 常伴体温升高 处理 停止患肢静脉输液 抬高患肢并制动 50 硫酸镁湿敷 严禁按摩 防血栓脱落致肺栓塞 低分子右旋糖酐 复方丹参液 降纤酶等静脉滴注 42 评价 一 病人术后生命体征是否平稳 二 体液是否维持 未发生水电解质紊乱 三 病人无术后不适 四 病人营养状况得到改善 五 病人活动耐力是否增加 六 病人能否复述有关术后健康知识 积极配合治疗与护理 七 病人情绪稳定 积极配合治疗与护理 八 未发生并发症 或能及时发现和处理并发症 43 健康指导 1 指导出院后饮食 活动应注意的