糖化血红蛋白的临床应用 四川省人民医院老年内分泌刘瑶霞 糖尿病定义 胰岛素分泌不足 胰岛素抵抗 以高血糖为主要特点的代谢性疾病 及 或 胰岛素绝对 相对缺乏 2 糖尿病的常见类型 糖尿病已经成为全球性流行病 糖尿病患者人数 20 79岁年龄组 2007和2025 百万 2014年国际糖尿病联盟 IDF 发布第6版糖尿病地图 数据显示 2013年全球约有3 82亿糖尿病患者 患者数量还会持续增加 到2035年 糖尿病患者数量将增加55 患病人数将达到5 92亿 患病率Diabetes11 6 知晓率Awareness30 1 控制率Good Control39 7 多阶段分层整群抽样覆盖全部31个省市自治区调查具全国代表性的98 658人 我国糖尿病的总体状况不容乐观 NingG etal JAMA 2013 310 9 948 958 糖尿病患病率 总体男性女性 并发症是糖尿病死亡的主要原因 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 及时筛查及时诊断及时干预正规监测控制血糖延缓并发症 早期诊断和治疗糖尿病意义重大 降低死亡率大血管并发症微血管并发症防治急性并发症消除高血糖症状 即时血糖 静脉 指尖血糖 一天内的血糖变化 动态血糖检测 长期血糖水平 HbA1c 血糖的检测 点线面 糖化血红蛋白 HbA1C 血红蛋白的糖基化 葡萄糖进入红细胞 在那里与血红蛋白发生反应 葡萄糖 不稳定HbA1c 持续不可逆 稳定性HbA1c HbA1c形成 血红蛋白 半分半离 血红蛋白组成 HbA1c的生成量因血红蛋白和血液中葡萄糖的接触率的大小而变动 血糖值低的情况 血红蛋白的糖化 血糖值高的情况 血红蛋白的糖化 HbA1c的生成量因血红蛋白和血液中葡萄糖的接触率的大小而变动 HbA1c形成与降解 红细胞的寿命是120天左右 HbA1c可反映测定前120d的平均血糖水平A1c从初始水平达到形成新的稳定状态水平的中点所需时间为30 35d 近期血糖的变化对A1c的影响更大近30d 31 60d 61 90d 91 120d的平均血糖水平对HbA1c的影响力依次为50 25 15 和10 空腹和餐后血糖对HbA1c的相对贡献 FPG和PPG的作用 贡献 A1C范围 30 40 45 50 70 空腹血糖 FPG 0 20 40 60 80 100 10 2 10 2 9 3 9 2 8 5 8 4 7 3 7 3 餐后血糖 PPG MonnierL etal DiabetesCare 2003Mar 26 3 881 5 影响A1c的因素 多种因素可影响HbA1c的测定结果 红细胞寿命 RBC寿命降低 血糖接触时间缩短 HbA1c降低 溶血性贫血 活动性出血 大量失血脾亢 类风湿关节炎HbS和HbC RBC寿命缩短为 29天 RBC寿命增加 血糖接触时间延长 HbA1c升高 脾切除术后 再生障碍性贫血时 红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少 药物及疾病因素 维生素C和E 抑制血红蛋白的糖基化 HbA1c假性降低乙酰水杨酸盐 酒精 血红蛋白乙酰化 HbA1c假性升高异常红血蛋白病 如地中海贫血 HbA1c结果不准确 其他因素 种族 某些族群的HbA1c水平明显偏高地域 高海拔地区HbA1c检测结果偏高年龄 每增加10岁 HbA1c增加0 1 妊娠 由于血容量以及红细胞生成改变 妊娠中期女性HbA1c水平略降低 而妊娠晚期略升高 特殊的糖尿病类型 进展迅速的1型糖尿病 如爆发性1型糖尿病 血糖短时间迅速上升 但HbA1c的反应滞后 检测结果偏低 检测方法 HbA1c的检测分析方法或是基于HbA1c和非HbA1c所带电荷不同或是基于糖化血红蛋白基团结构不同 HbA1c检测应标准化 1996年美国国家HbA1c标准化计划 NGSP 2013年卫计委临床检验中心 糖化血红蛋白实验室检测指南 2015中国血糖监测临床应用指南 1 应采用结合NGSP标准化的HbA1c结果 2 参加卫生行政管理部门的室间质评 3 尽量避免HbA1c参考范围的变化 小结 A1C与糖尿病并发症 DCCT研究 HbA1c与微血管并发症发生风险密切相关 WritingTeamfortheDiabetesControlandComplicationsTrial EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup JAMA 2002 287 19 2563 2569 TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEJM1993 329 977 986 UKPDS研究 HbA1c与微血管及大血管并发症发生危险密切相关 StrattonIMetal BMJ2000 321 7258 405 412 HolmanRRetal NEnglJMed 2008 359 1577 1589 UKPDS及后续十年随访研究 任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均HbA1c增加而增加 HbA1c每降低1 终点事件发生风险都显著降低 UKPDS 心肌梗塞及微血管并发症发生率随HbA1c的增加而增加 最新的平均HbA1c值 StrattonIMetal BMJ2000 321 7258 405 412 MossSE etal ArchInternMed1994 154 21 2473 2479 HolmanRRetal NEnglJMed 2008 359 1577 1589 UKPDS及后续10年随访研究 HbA1c降低 死亡发生风险也降低 随着HbA1c的升高 死亡发生风险增加1 2 年龄越大者增加越明显2 HbA1c的临床应用 HbA1c与糖尿病并发症及预后相关HbA1c反应近2 3个月血糖平均水平 HbA1c 糖尿病的诊断降糖疗效的监测 A1C用于DM诊断 诊断切点的确定 慢性并发症发生风险显著增加的拐点 TheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus ReportofTheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus DiabetesCare1997 20 1183 1197 ADA2010年的诊断标准 WorldHealthOrganization DepartmentofNoncommunicableDiseaseSurveillance ReportofaWHOConsultation Part1 Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus 1999 Geneva 33 注 用于流行病学或人群中糖尿病的筛查 FPG和OGTT2hPG可仅测一次 但用作临床诊断 在没有典型的糖尿病症状或急性代谢失代偿表现的情况下 上述检测都应隔日重复一次以确证诊断 诊断试验应在采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目 NGSP 认证并根据DCCT检测标准化的方法的实验室中进行如无明确高血糖 则HbA1c与血糖检测相同应通过重复检测来证实将HbA1c5 7 6 4 的患者归类为 糖尿病高危人群 2011年WHO 将HbA1c用于糖尿病诊断 用糖化血红蛋白诊断糖尿病 WHO咨询报告 中国糖尿病2011 19 2 10 34 当HbA1c的测定有严格的质量控制保证并能溯源至一个国际标准化参考体系 并且不存在干扰其测定结果准确性的情况时 HbA1c可以作为糖尿病的诊断试验推荐HbA1c6 5 为诊断切点 但该值小于6 5 并不能除外应用血糖标准所诊断的糖尿病对于无临床表现的患者不能仅凭一次血糖或HbA1c检测结果的异常而诊断糖尿病 诊断糖尿病需要至少另一次HbA1c或空腹血浆血糖或随机血糖或口服葡萄糖耐量试验结果在糖尿病的范围 2011年1月WHO发表了 应用糖化血红蛋白 HbA1c 诊断糖尿病 的咨询报告 此更新版本的主要变化是考虑将HbA1c用于糖尿病诊断 我国指南的变化 但鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍 检测方法的标准化程度不够 测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求 本指南仍不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病 但对于采用标准化检测方法 并有严格质量控制 正常参考值在4 0 6 0 的医院 HbA1c 6 5 可作为诊断糖尿病的参考 中国诊断切点最新研究 由于种族差异 中国人群HbA1c诊断糖尿病切点可能有别于国外标准 HbA1c与OGTT对比研究 HbA1c与视网膜病变患病率的横断面研究 诊断最佳切点为6 2 6 4 以6 3 的证据为多 HuangH PengG PrevMed 2013 57 4 345 350 LiangK SunY DiabetesTechnolTher 2014 16 12 853 857 WuS YiF JDiabetes 2013 5 3 282 290 妊娠合并高血糖状态的诊断 妊娠合并高血糖状态 孕前糖尿病PGDM显性糖尿病ODM 妊娠期间的糖尿病 糖尿病合并妊娠 孕期检查发现FPG 7 0mmol L 或OGTT2h血糖 11 1mmol L 或RPG 11 1mmol L 或HbA1c 6 5 妊娠糖尿病GDM孕24 28周OGTT 空腹血糖5 1 6 9 1h血糖 10mmol L 2h血糖8 5 11 1mmol L HbA1c意义不大 2015年澳大利亚昆士指南 2014妊娠合并糖尿病诊治指南 不同糖尿病人群起始治疗时机 及A1c靶目标 糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异 有效控制糖尿病全球合作组织 GPEDM 倡导 量体裁衣 tailoring 式管理血糖 DelPratoS LaSalleJ MatthaeiS etal IntJClinPract 2010 64 295 304 个体化 管理血糖 控制目标应该遵循个体化的原则 首要目标 避免低血糖 个体化降糖方案及靶目标 不同糖尿病人群 1型糖尿病 儿童 青少年2型糖尿病 成年 老年妊娠期间的糖尿病及妊娠糖尿病 儿童及青少年1型糖尿病血糖控制目标 在避免低血糖的基础上 儿童和青春期患者的HbA1c 7 5 成人期HbA1c 7 0 老年人 7 5 个体化的目标及治疗方案 2型糖尿病患者 中国2型糖尿病防治指南2013年版 AACE2016 AACE2016 2016AACE 中国2型糖尿病防治指南2013年版 HbA1c 7 适合用于大多数非妊娠2型糖尿病患者HbA1c 6 5 适用于病程短 预期寿命长 无并发症 未合并心血管疾病HbA1c 8 适合于以前那种低血糖史 预期寿命较短 糖尿病病程很长或接受了多种降糖药物仍然很难达到常规治疗目标者 老年糖尿病患者 以患者为中心的血糖管理路径 妊娠相关血糖管理 妊娠相关血糖管理 糖尿病患者计划妊娠 HbA1c 6 5 严格控制血糖 加强血糖监测 餐前血糖控制在3 9 6 5mmol L 餐后血糖8 5mmol L胰岛素治疗患者HbA1c控制在7 以下在避免低血糖的情况下 尽量控制在6 5 孕期血糖控制 HbA1c 6 餐前血糖 5 3mmol L 餐后1小时 7 8mmol L餐后2小时 6 7mmol L 夜间血糖高于3 3mmol L经饮食及运动治疗 血糖不能达标者 开始胰岛素及降糖药物治疗 指南推荐HbA1C的控制目标 ADA 美国 1HbA1C 7 IDF8HbA1c 6 5 全球合作组9HbA1C 6 5 CDA 加拿大 4HbA1C 7 AACE 美国 2HbA1C 6 5 ALAD 拉