甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism 西山区人民医院内分泌科唐丽丽 2 讲授目的和要求 1 掌握Graves病的临床表现 诊断及治疗原则 甲状腺毒症的概念 分类和常见病因 2 熟悉甲亢危象的诊治原则 熟悉甲亢心 妊娠期甲亢 Graves眼病的特点 3 了解Graves病的发病机制 Graves病的实验室检查 3 概述 overview 甲状腺毒症和甲亢甲状腺毒症 thyrotoxicosis 是指血循环中甲状腺激素 thyroidhormone TH 过多 引起以神经 循环 消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 根据甲状腺的功能状态 甲状腺毒症分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进症 hyperthyroidism简称甲亢 是指甲状腺腺体本身产生的甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症 非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症和服用甲状腺激素 4 甲状腺毒症CausesofThyrotoxicosis Graves病多结节性毒性甲状腺肿滤泡状甲状腺癌甲状腺自主高功能腺瘤 Plummer病 碘致甲亢 Iodine inducedhyperthyroidism 垂体TSH腺瘤桥本甲亢新生儿甲亢 5 甲状腺毒症CausesofThyrotoxicosis 亚急性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 Silentthyroiditis 桥本甲状腺炎产后甲状腺炎 PPT 外源甲状腺激素替代异位甲状腺激素产生 卵巢甲状腺肿等 6 弥漫性毒性甲状腺肿 G 属于 分泌增多的自身免疫性甲状腺病 I 临床主要表现为甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿 眼征 胫前粘液性水肿 7 概述 overview Parry于1825年首次报告RobertGraves和vonBasedow分别于1835年和1840年详细报告Graves病 Basedow病和Parry病弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿伴甲亢 8 甲亢的最常见病因 80 85 发病率1 2 女性高发 女 男 4 6 1 20 50岁 9 主要内容 Synopsis 病因和发病机理 causeandpathogenesis 临床表现 clinicalmanifestation 实验室检查 laboratoryexamination 诊断和鉴别诊断 diagnosisanddifferentialdiagnosis 治疗 treatment 10 病因与发病机理 causeandpathogenesis 家庭集聚同卵双胞胎相继发生GD为30 60 GD的亲属中患其他AITD的比率和TSAb的检出率高于一般人群中国人中的HLA BW46为相对危险因子 遗传因素 11 GD的血中存在甲状腺组织反应的自身抗体TSH受体抗体 TSHreceptorantibodies TRAb 分为三种类型 即TSAb TSBAb TGI TSAb与TSH受体结合而产生类似于TSH的生物学效应部分患者存在TPOAb TgAb 自身免疫 12 细菌感染 肠耶森杆菌 精神刺激雌激素 妊娠与分娩等 环境因素 13 病理 Pathology 甲状腺 甲状腺弥漫性肿大滤泡上皮细胞增生 高柱状或立方状淋巴细胞浸润GO 球后组织淋巴细胞浸润眼外肌肉肿胀 脂肪细胞浸润纤维组织增生 糖胺聚糖沉积胫前黏液性水肿 黏蛋白样透明质酸沉积 14 临床表现ClinicalManifestation 甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征特殊临床表现及类型 15 甲状腺毒症表现 高代谢症群 疲乏无力 怕热多汗 皮肤温暖潮湿 体重减轻和低热精神 神经系统 神经过敏 多言好动 紧张忧虑 焦躁易怒 失眠不安 思想不集中 记忆力减退 有时有幻想 甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症偶尔表现为寡言抑郁 神情淡漠体检有手 眼睑和舌震颤 腱反射亢进 16 甲状腺毒症表现 心血管系统 心悸 胸闷 气短 严重者可发生甲亢性心脏病心动过速 窦性 休息和睡眠时仍快心尖S1亢进 常有 级收缩期杂音心律失常 以房早多见 可发生房颤心脏增大 易发生心力衰竭收缩压增高 舒张压下降 脉压差增大 17 甲状腺毒症表现 消化系统 食欲亢进 多食易饥 消瘦 大便次数增多老年和重症患者可有食欲减退 厌食肌肉骨骼系统 肌无力 肌萎缩 多见于肩胛肌 骨盆带肌群 甲亢肌病 周期性瘫痪及重症肌无力 18 甲状腺毒症表现 生殖系统 女性月经减少或闭经 男性有阳痿内分泌系统 甲亢患者可出现糖耐量异常造血系统 19 甲状腺肿 甲状腺肿大 呈弥漫性 对称性肿大程度与甲亢轻重无明显关系可听到血管杂音 触及震颤 20 甲状腺左叶 右叶和峡部弥漫性肿大 21 眼征 约有25 50 伴有眼征突眼为GD重要而特异的体征之一突眼多与甲亢同时发生 亦可发生在甲亢症状出现之前或甲亢治疗之后突眼与甲亢严重程度无明显关系突眼可分为单纯性和浸润性突眼 22 23 常见的眼征 眼球向前突出 突眼度 18mm 正常不超过16mm 眼裂增宽 Dalrymmple征 呈现凝视或惊恐状瞬目减少 Stellwag征 上睑挛缩 VonGraefe征 向下看时 上睑不能随眼球向下移动 角膜上缘露出白色巩膜皱额减退 Joffroy征 向上看 前额皮肤不能皱起辐辏无能 Mobius征 两眼球向内聚合能力减弱眼睑颤动 Rosenbach征 轻轻闭眼时眼睑呈细微颤动 24 常见的眼部症状 畏光 流泪复视 视力减退眼部肿痛 刺痛 异物感 25 突眼的分级Gravesophthalmopathy 0无症状和眼征1有眼征 无明显症状2既有眼征又有症状 如畏光 流泪等3有明显的眼球突出 突眼度 18mm4有眼外肌受损的表现 如复视5有角膜受损 如角膜溃疡6视网膜剥离 失明 26 特殊临床表现及类型Specialclinicalmanefestations 甲状腺危象 Thyroidcrisis 甲状腺功能亢进性心脏病 Hyperthyroidheartdisease 淡漠型甲状腺功能亢进症 Apathetichyperthyroidism T3型 T4型甲状腺功能亢进症 27 亚临床型甲状腺功能亢进症 Subclinicalhyperthyroidism 妊娠期甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidismandthyrotoxicosisinpregnancy 胫前粘液性水肿 Pretibialmyxoedema 甲状腺功能 正常 的Graves眼病 Graves ophthalmopathy 28 甲状腺危象 thyroidcrisis 主要诱因应激状态 感染 手术 创伤等 严重躯体疾病 心肌梗死等 口服过量的甲状腺制剂严重的精神创伤手术中过度挤压甲状腺放射碘治疗 29 甲状腺危象 thyroidcrisis 临床表现早期表现为甲亢症状的加重高热 390C以上 呼吸急促 大汗淋漓心率达140次 分以上 可伴房颤 房扑 出现心衰或肺水肿厌食 恶心 呕吐 腹泻 可出现黄疸烦躁不安 嗜睡 谵妄或昏迷WBC N升高 T3 T4升高 TSH降低 30 甲状腺功能亢进性心脏病 甲状腺功能亢进诊断成立病人表现为心脏增大 严重的心律失常 心力衰竭排除其它器质性心脏病甲亢控制后 上述表现可以缓解或恢复 31 淡漠型甲状腺功能亢进症 apathetichyperthyriodism 多见于老年患者 起病隐袭 高代谢症候群 眼征及甲状腺肿大不明显主要表现为神志淡漠 乏力 嗜睡 反应迟钝 明显消瘦有时仅有腹泻 厌食等消化系症状或原因不明的心房纤颤由于长期得不到诊治而易发生甲状腺危象 32 T3型甲亢 见于甲亢的早期 治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者甲亢的症状较轻血TT3与FT3均增高 而TT4与FT4正常甲状腺摄131I率正常或偏高 但不受外源性T3抑制 33 亚临床型甲亢 特征为血T3 T4正常 TSH降低患者无症状或有甲亢的某些表现可能是早期GD GD经手术或放射碘治疗后 甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象可持续存在 少数可进展为临床型甲亢排除其他能够抑制TSH水平的疾病 34 妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢TBG增高 TT3 TT4 FT3 FT4增高HCG相关性甲亢 妊娠一过性甲亢 大量HCG刺激TSH受体而出现甲亢TSAb阴性 但血HCG显著增高终止妊娠或分娩后甲亢症状消失新生儿甲亢产后GD产后甲状腺炎 35 胫前粘液性水肿 与浸润性突眼同时或先后发生 有时不伴甲亢而单独存在多见于胫骨前下1 3部位 呈对称性早期皮肤增粗 增厚 有广泛大小不等的棕红色或暗红色斑块 结节 边界清楚后期皮损融合 皮肤粗厚如橘皮或树皮样 下肢粗大似象皮腿 36 胫前粘液性水肿 例1 37 胫前粘液性水肿 例2 38 胫前粘液性水肿例3 39 例4 胫前粘液性水肿 40 甲状腺功能 正常 的Graves眼病 以突眼为主 可双侧或单侧无甲亢的临床表现 但可能在突眼数月或数年后出现其他甲亢表现T3 T4正常 但TSH降低 TRH兴奋试验或T3抑制试验异常 TSAb TGAb TPOAb阳性 41 异物感 胀痛 畏光 流泪 复视 斜视 视力下降突眼 眼睑肿胀 结膜充血 眼球活动受阻 眼睑闭合不全 角膜外露多见男性眶后CT或MRI检查排除球后占位性病变判断GO活动评分 1 自发性球后疼痛 2 眼球运动时疼痛 3 结膜充血 4 结膜水肿 5 泪阜肿胀 6 眼睑水肿 7 眼睑红斑 8 突眼度增加2mm 9 眼球运动减少5度以上 10 视力下降1行以上 3分以上为疾病活动 42 内容提要 病因与发病机理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗 43 实验室检查 Laboratoryexamination 血清甲状腺激素测定促甲状腺激素测定甲状腺摄131I率T3抑制试验TRH兴奋试验TSH受体抗体 TRAb 影像学检查 44 实验室检查 血清甲状腺激素测定 FT3 FT4可直接反映甲状腺功能 其敏感性和特异性明显高于TT3 TT4TT3 TT4受TBG的影响 在一定程度上也可反映甲状腺功能T3为早期GD 治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标 是诊断T3型甲亢的特异性指标 老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高 45 实验室检查 血清甲状腺激素测定 影响TBG的因素影响TBG升高的因素妊娠 雌激素 病毒性肝炎影响TBG下降的因素雄激素 低蛋白血症 严重肝病 肾病综合征 泼尼松FT3 FT4不受TBG的影响 46 实验室检查 促甲状腺激素测定 TSH是反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能的敏感指标TSH检测方法较多 敏感性不断提高高敏或超敏的TSH测定可代替TRH兴奋试验来诊断不典型甲亢TSH是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标 47 48 实验室检查 甲状腺摄131I率 正常值 3h5 25 24h20 45 高峰在24小时意义甲亢 摄碘率增高 高峰前移甲减 摄碘率降低甲亢 摄碘率降低 甲状腺炎 碘甲亢可用于诊断 不能作为疗效指标不能反映病情的严重程度 49 实验室检查 甲状腺摄131I率 影响因素降低 含碘食物 药物 如某些中药 抗甲药 ACTH 强的松 溴剂 利血平 保泰松 对氨基水杨酸 D860等 及某些疾病 如应激状态 腹泻 吸收不良综合征等 升高 女性避孕药 肾病综合征测定前应停用上述药物1 2月孕妇 哺乳期禁用此项检查 50 实验室检查 影像学检查 超声甲状腺核素显像检查CTMRI 51 实验室检查 甲状腺B超 了解是否有甲状腺结节 结节性甲状腺肿的诊断中不可缺少 可以发现直径 0 5cm的小结节确定结节的数量 大小和分布明确临床发现的包块 主要是下颌部和甲状腺两旁 是否与甲状腺有关协助了解包块或结节的性质 如囊性或实质性 肿瘤与周围的关系 有无一些特征性改变 如沙粒样钙化 有无晕等 52 实验室检查 甲状腺B超 通过超声多普勒观察腺体内血流量 甲亢血流丰富 血流量增加 火海 征为甲亢的较特异表现观察腺体内回声 AITD时常有回声减低在超声引导下行结节细针穿次活检测量甲状腺体积 53 实验室检查 甲状腺核素显像检查 正常甲状腺影像 正常甲状腺影像位于颈前正中