胰岛素的使用 从最新指南到临床实践 糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制路线图如何运用指南解决临床问题 国内外糖尿病权威学术组织建议的血糖控制目标 美国糖尿病协会 国际糖尿病联盟组织等建议 对于患者个体而言 HbA1c的控制目标应该是在不发生严重低血糖的情况下 尽可能控制到接近正常水平 低于6 0 为什么将HbA1c 6 5 确定为糖尿病血糖控制的靶值 DCCT 微血管病变与血糖水平的关系 SkylerJS EndocrinolMetabClinNorthAm 1996 25 243 254 RelativeRisk 视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变 微量白蛋白尿 HbA1C 15 13 11 9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 HbA1C和微血管并发症的关系 DCCT研究提示 HbA1c每降低1个百分点都伴随着心血管事件危险性的显著下降 HbA1c如果降至接近正常水平 可以预测其心血管疾病危险性会进一步降低 HbA1c6 与7 的患者 以及HbA1c7 与8 及以上的患者其心血管事件的累积发生率存在实质性差别 对于防止糖尿病血管并发症发生 不存在HbA1c的阈值 如果HbA1c在正常值范围以内 不会有糖尿病微血管病变的危险性 UKPDS 慢性血管并发症与血糖水平的关系 平均A1c水平 调整后的发生率 1000人 年 视网膜病变与血糖水平的关系 严格控制血糖应该从何时开始 EDIC研究 EDIC TheEpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications EDIC是在DCCT结束后 对参加DCCT的两组受试者继续每年进行1次随访共8年 EDIC研究目的 比较在DCCT中血糖水平的差异对两组受试者心血管疾病以及微血管病变的长期影响 在DCCT结束时以及EDIC研究期间两组A1c水平 DCCT EDIC研究 心血管事件 DCCT EDICResearchGroup NEnglJMed 2005 DCCT EDIC研究 心血管事件 DCCT EDICResearchGroup NEnglJMed 2005 DCCT EDIC研究提示 以血糖控制接近正常为目标的强化治疗不仅降低T1DM患者微血管病变的危险性 而且使心血管疾病总死亡率下降42 非致死性心肌梗死和脑卒中等严重心血管事件和心血管疾病死亡率降低57 TheMetabolicMemory DCCT EDIC研究小组根据其研究结果 于2005年提出 代谢记忆 学说 Evidenceforalong termpersistenceofhyperglycaemia induceddamage人体 动物以及体外细胞研究均证实 高血糖所致的代谢变化即使在血糖恢复正常后 仍会持续相当长的时间 代谢记忆 DCC EDICResearchGroup NEnglJMed 2005 针对T2DM血糖控制对大血管病变影响大型临床试验 2型糖尿病 T2DM 诊断后年数 0 5 10 5 10 15 糖尿病前期 初发 诊断 UKPDS 微血管并发症 大血管并发症 ACCORD ADVANCE VADT ADVANCE VADT ACCORDOutcomes Intensivevs Standard ADVANCE VADT ACCORD研究对象的基本资料 UKProspectiveDiabetesStudy 20 yearInterventionalTrialfrom1977to19975 102patientswithnewly diagnosedtype2diabetesrecruitedbetween1977and1991Medianfollow up10 0years range6to20yearsResultspresentedatthe1998EASDBarcelonameeting10 yearPost TrialMonitoringfrom1997to2007Annualfollow upofthesurvivorcohortClinic basedforfirstfiveyearsQuestionnaire basedforlastfiveyearsMedianoverallfollow up17 0years range16to30years Post TrialMonitoring Patients Post TrialChangesinHbA1c AnyDiabetesRelatedEndpointHazardRatio Intensivevs ConventionalGlucoseControl MicrovascularDiseaseHazardRatio Intensivevs ConventionalGlucoseControl MyocardialInfarctionHazardRatio Intensivevs ConventionalGlucoseControl All causeMortalityHazardRatio Intensivevs ConventionalGlucoseControl UKPDS PostTrialConclusions Despiteanearlylossofglycemicdifferences acontinuedreductioninmicrovascularriskandemergentriskreductionsformyocardialinfarctionanddeathfromanycausewereobservedduring10yearsofpost trialfollow up Thefindingsstrengthentherationaleforattainingoptimalglycemiccontrolandindicateemergentlong termbenefitsoncardiovascularrisk UKPDS T2DM诊断时的血糖水平与预后的关系 Yearsfromrandomization 0 2 4 6 8 10 12 2 4 6 6 14 12 10 8 FBG mmol L DiabetesCare25 1410 1417 2002 MedianFPGduringthe3 monthdietaryrun inperiodandoverthefollowing12years Kaplan Meierplotsformyocardialinfarctionandmicrovasculardisease 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 Yearsfromentry Proportionofsubjectsremainingevent free 100 90 50 60 70 80 MyocardialInfarction Microvasculardisease DiabetesCare25 1410 1417 2002 Goodglucosecontrolshouldbestartedasearlyaspossibletodelayorpreventseriousdiabetes relatedcomplications saidAlanD Cherrington PhD president AmericanDiabetesAssociationADAS Diego2005 糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制指南ACE AACE血糖控制路线图ADA EASD高血糖治疗共识如何运用指南解决临床问题 美国 糖尿病患者血糖控制达标率不理想 SaydahSH etal JAMA2004 291 335 342 中国 糖尿病患者血糖控制达标现状 2003年中国地区的糖尿病血糖控制现状调查 30家三甲医院专科糖尿病中心 2729名治疗1年以上的糖尿病患者 其中97 为2型糖尿病患者 HbA1C 6 5 6 5 HbA1C 7 5 HbA1C 7 5 有效控制高血糖是一个重要问题2型糖尿病正成为一种流行病高血糖的治疗在糖尿病的治疗中有重要意义目前临床医生缺乏一个清晰的易于遵循的治疗流程近年来各种新的降糖药物不断面市 临床医生在控制血糖方面有了更多的选择带给临床医生更大的困惑为指导和帮助临床医生选择适当而易于掌握的高血糖治疗方案 各种指南以及共识的应运而生 国际权威组织高血糖控制共识制定背景 ACE AACE ADA EASD高血糖控制共识 2005 ACE AACEconsensusconferenceontheimplementationofoutpatientmanagementofDM2006 ACE AACETreat To TargetRoadMap toachieveglycemiccontrolinT2DM2006 ADA EASDAtreatmentalgorithmforthemanagementofhyperglycemiainT2DM2008 ADA EASDMedicalManagementofHyperglycemiainT2DM AConsensusAlgorithmfortheInitiationandAdjustmentofTherapy IDF近年重要的血糖管理建议 EASD ADA高血糖治疗共识 血糖控制目标以HbA1c 7 作为开始和改变治疗的界限以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标至少 需要将HbA1C降低到 7 DIABETESCARE VOLUME32 NUMBER1 JANUARY2009 2006EASD ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程 否 是 糖尿病诊断诊断确立 生活方式干预 二甲双胍 第一步 加磺脲类 加格列酮类 加基础胰岛素 最有效 加磺脲类 最便宜 加噻唑脘二酮类 无低血糖危险 加基础胰岛素 胰岛素强化治疗 第二步 第三步 Lifestyle 二甲双胍 DM诊断确立 Step1 Step2 Step3 2008EASD ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程 Tier1 Tier2 2007ACE AACE2型糖尿病血糖控制路线图 目的 指导临床医生如何尽快使HbA1c达标根据患者就诊时A1c的水平因人而异的制定治疗方案对于初诊尚未治疗的 型糖尿病患者 应在初诊后3 6个月内 使患者的血糖控制全面达标 对于已接受治疗的2型糖尿病患者 如果复诊时血糖控制未达标 应在3 6月内通过调整治疗方案使患者血糖控制全面达标 ACE降糖靶标A1C 6 5 FPG 6 0mmol L餐前血糖 6 0mmol LPPG 7 8mmol L EndocrPract 2007 13 260 268 AccessRoadmapat 未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图 达到降糖目标 评价FPG PPG 如果未达到HbA1c 6 5 的目标 ACE AACE降糖路线图 InitialA1c 6 7 ACE降糖靶标A1C 6 5 FPG 6 0mmol L餐前血糖 6 0mmol LPPG 7 8mmol L EndocrPract 2007 13 260 268 AccessRoadmapat 达到降糖目标 以PPG FPG为目标 如果未达到HbA1c 6 5 的目标 加强生活方式干预强化或联合治疗包括肠促胰岛素类似物联合SU TZD和 或二甲双胍 ACE AACE降糖路线图 InitialA1c 7 8 未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图 ACE降糖靶标A1C 6 5 FPG 6 0mmol L餐前血糖 6 0mmol LPPG 7 8mmol L EndocrPract 2007 13 260 268 AccessRoadmapat 达到降糖目标 以PPG FPG为目标 调整治疗方案 2 3月 监测 调整至药物最大剂量以达标 如果未达到HbA1c 6 5 的目标 加强