现代产科服务新要求 江西省妇幼保健院胡兰新 前言 随着社会的进步 科学的发展 人们对健康和生活质量的要求不断地提高 为人民健康服务的医学发展已从治疗预防医学发展到保健医学 医学服务模式也不断地发生着变化 从生物医学模式发展为生物 心理 社会医学模式 以适应现代的需求 在这种形势下 我们产科工作人员对产科服务的现状应该进行反思 看清当前存在的问题 找出差距 明确现代产科服务的新要求 一 产科服务的发展与现状 产科服务在20世纪有了很大的发展 对危害母婴健康和生命的常见病都能有效地进行防治 特别是20世纪70年代起围产保健工作在理论 技术和方法上有了迅速的进步 取得显著的效果 大大降低孕产妇死亡率及围产儿的死亡率 除了边远 贫穷的地区得不到足够的医疗服务外 孕产妇安全已有了一定保证 1 住院分娩使产科服务模式发生变化 住院分娩实施后 由于消毒隔离的条件改善 产程监护加强 对产科并发症 合并症处理能力的加强 提高了产科质量 但同时产生了一些弊病 即分娩的正常性 自然性遭破坏 过多不必要的干预措施 人工破膜 催产素点滴 人为因素剖宫产等 增加了工作量及产妇的费用 干预措施还会对母婴有不同程度的伤害 同时使产科服务模式起了变化 将产妇当作病人 本来以产妇为主体的分娩过程改变为以医生为主体 以产妇为对象的医疗处理过程 以常规处理代替密切观察 医生 助产士对技术的依赖超过了对产妇能力的信任 2 对产程延长问题进行探讨 两种观点在医疗服务与处理上采取了迥然不同的做法 表1对分娩的两种观点 自然的观点更符合现代 人性化 服务的要求 而且与改变产时服务模式密切相关 3 改变产时服务模式已引起国际上的重视 20世纪70年代 改变产时服务模式引起国际上重视 20世纪70年代末 欧州 对产时 常规 进行研究 荷兰保持30 的家庭分娩 英国提出推进爱母分娩行动 正常分娩零干预 1993年我国卫生部 要逐渐改变以医疗为中心的产时服务模式 提出发挥助产士作用 改变产时服务模式 提倡家化分娩 助产士一对一服务 1996年1月WHO 出版 正常分娩监护实用守则 以循证医学的原则来确定分娩适宜技术 减少医疗干预 1996年美国mklaus 总结了美国15年实施导乐陪伴分娩的研究结果 出版了一本全面介绍产时保健服务新模式 1996年7月 美国促进产时服务的医学组织 CLMS 提出推进爱母分娩行动的倡议 立即得到国际组织 WHO 的支持 一个转变产时服务模式 提高产时保健质量的行动已在全球范围内掀起 4 我国面临的情况 20世纪90年代起 大力提倡孕产妇系统管理率及住院分娩率 大大降低两个死亡率 孕产妇死亡率从1990年的94 7 10万降至2000年的53 1 10万 围产儿死亡率从1990年的50 2 1000降至2000年32 2 1000 但是医疗干预增加 自然分娩率明显下降 剖宫产率明显升高这些都是与以人为本的服务理念和以保护健康 促进健康的服务宗旨都是违背的 二 现代医学与产科服务模式 一 现代医学要求新的医学服务模式 最早医务人员将救死扶伤作为自己的天职 随着时代的进步 人们对健康的标准逐步提高 于是医学的发展目标从降低死亡率降低发病率和伤残率促进健康提高生活质量 医学内容从治疗预防医学保健医学 医学模式从生物医学模式生物 心理 社会医学模式 根据新的医学服务模式 产科的服务模式亦应该从以防治孕产妇疾病为目的 转变为以保护孕产妇健康 促进孕产妇健康为目的 即保护自然分娩为目的 根据产妇需要提供服务 二 转变产科服务模式的必要性 1 服务模式必须根据产妇的需求 为了母亲安全 WHO一再强调 妊娠是人生大事 务使母婴安全 并提出 每次妊娠 分娩都面临危险 要求医务保健工作者要认真对待 但是妊娠和分娩毕竟都是生理过程 绝大多数的分娩是一个正常 自然 健康的过程 每个产妇都希望自己的分娩能顺利 平安 婴儿能健康成长 产妇和胎儿是完成分娩过程的主角 医生的任务应该是保护和促进产妇的健康 排除各种不利的因素 为分娩提供最良好的大小环境 不但在生理上 而且还要从心理上 社会适应性上支持产妇 使她能在最好的状态下充分发挥她的能力 来完成自然分娩 而不是以医疗措施来替代 将自然分娩过程转变为医疗处理过程 因此 产科服务模式应该是以产妇为中心 根据产妇的需要来提供服务 而不应以医疗为中心 采取各种医疗措施来替代产妇的自然过程 2 进一步降低两个死亡率 孕产妇 围产儿 产科技术的发展已具备了防治和处理孕产期各种常见并发症的能力 而目前引起孕产妇死亡的主要原因与产妇的社会 经济及教育水平低和医疗及转诊系统的薄弱相关 如贫困和边缘地区的母亲和城市中的流动人口得不到最基础的孕产期保健服务 发生问题后又得不到及时转诊 据报道 2000年全国孕妇无产前检查者农村占31 6 城市占20 0 产妇在家中分娩者农村占55 8 城市占6 5 孕产妇死在家中者有26 8 严酷的事实说明 转变服务模式 面向薄弱群体 十分必要 3 维护妇女的生殖健康 目前剖宫产率居高不下 不少大城市的剖产率都已超过50 虽然由于手术熟练 麻醉的进步 护理的改善 剖宫产的并发症降得很低 但是对妇女生殖健康和身体的远期影响还是存在的 个别还有对婴儿生长发育方面的影响的报道 三 爱母分娩行动 1 爱母分娩行动 的五点理论基础 1 分娩过程的正常性 分娩是一个正常 自然 健康的过程 产妇和一个发育正常的婴儿是能相互配合来完成分娩的 分娩可在医院 保健中心安全地进行 重视支持和保护分娩的正常性 对大多数产妇是最合适的助产士服务模式 2 支持的重要性 产妇对分娩的信心和能力受环境和周围人的影响 特别是来自医务人员的支持和家庭人员的支持 母婴在妊娠 分娩及婴儿期中 虽是两个独立的个体 却又密切相连 母婴间的密切相关非常重要 必须受到尊重 分娩的经历 对妇女 婴儿 父亲及家庭都有重要而持久的影响 3 维护产妇的自主权 产妇应有权经历愉快而健康的分娩过程 产妇有权知情选择有利于自己及孩子的最好的安全和满意的支持和服务 产妇有权得到关于妊娠和分娩的科学知识 产妇有权得到产时各种干预措施及用药利弊的最新信息 并有选择采用或拒用的权利 4 无损伤性 不宜常规采用干预措施 许多干预措施会对母婴有影响 必须有指征时才使用 本院执行较好 催滴 人工破膜有严格指征 要提供友好 安全的服务 5 医务人员的职责 应根据产妇的需求提供服务 不是按工作方便制定医务人员职责 2 爱母分娩行动 的十点实施要点 为所有产妇提供分娩的陪伴者 按母亲的愿望选择 为公众提供及普及有关产时保健的内容 包括干预措施的方法和后果等知识 提供适合当地风俗文化的保健服务和监护 尊重病人的风俗习惯 为临产妇提供自由走动和活动的场所 同意产妇自由选择体位 不提倡采用平卧位或膀胱截石卧位 在加强各级妇幼保健机构以及社区服务方面 有明确的规定和程序 以提供良好的围生保健服务 不宜常规使用缺乏科学依据的操作 如剃毛 灌肠 静脉点滴 禁食 早期人工破膜 电子监护等 其他干预措施应有一定限制 如为引产或催产使用的点滴缩宫素率 10 会阴切开率 20 社区医院剖宫率 10 接收高危孕妇的医院剖宫率 15 剖宫产史后阴道分娩率 60 教育医务人员用非药物性镇痛 不鼓励使用镇痛剂和麻醉 鼓励所有母亲和家庭 包括那些有病 早产及有先天性问题的婴儿 情况许可下都要接触 搂抱 母乳喂养和照顾自己的孩子 不主张非宗教性的男婴包皮环切 力争达到WHO UNICEF倡导的促进母乳喂养成功的十点措施 三 现代产科服务的新要求 一 产科 人性化 服务产科提倡人性化服务总的原则是一切服务都要以产妇为中心 以 爱母行动 为准则 具体要求有以下几点 1 应为孕产妇提供舒适 温馨 宁静而安全的环境 2 注意尊重孕产妇的尊严 感受 注意保护隐私 提供生理 心理 精神全方位的支持 3 提供 导乐 等方式的陪伴分娩服务 4 以循证医学的原则来确定适宜技术 从而减少医疗干预 WHO对近10年来世界各国产时服务技术方面的研究进行了总结 将目前产时服务常用的措施分为四大类 有用的 应鼓励使用的如陪伴分娩 自由体伴 非药物性镇痛等 无效的或有害的应废弃的措施如灌肠 剃毛 肛查 平卧分娩 常规补液 常用但不适宜的措施如限制饮食 全身性药物镇痛 胎儿电子监护 缩宫素滴注 会阴切开等 需要进一步研究的如第一产程常规早破膜 分娩时宫底加压等 对照以上要求 对于已被循证医学证明为无效的或有害的不适宜的措施 我们就不应该再作为常规使用 而要考虑如何废弃 二 针对存在问题扩大服务内容 如何使流动人口也能得到基本的产科服务是急需研究对策进行解决的大问题 目前孕产妇中存在的三高 即剖宫产率高 巨大儿发生率高及产妇年龄偏高的现象都影响着产科质量 一些可以通过产前诊断予以发现的大畸形儿仍有出生 为达到优生的目的 进一步降低出生缺陷率 2002年为10 09 1000 亦是当务之急 这些都需要通过扩大以下服务内容 予以解决 1 孕前及孕早期的保健 孕前3个月禁烟 酒 慢性病 早期预防感冒按要求作致畸四项 2 合理营养预防巨大儿 注意饮食 3 孕产妇心理保健 关心 鼓励 安慰等措施对人体健康有积极作用 4 分娩镇痛 5 产褥期母婴保健 三 开展健康教育 1 优生优育知识和产前诊断 2 分娩准备教育 3 自然分娩和产时保健要点 4 产褥康复与母乳喂养 目前产前诊断的使用率不高 选择用剖宫产分娩的倾向不容易扭转 与我们没有及时将正确的信息传递给群众有关 四 实行分娩的现代化管理 提高产科医务人员素质 改善待产室产房的环境和设备 推广产科适宜技术 普及导乐分娩 分娩镇痛 知情选择分娩等 加强产科质量控制 开展产科 人性化 服务 对进一步提高产科质量一定能起到很好的促进作用 谢谢