血液净化的抗凝治疗 内容 体外循环促进凝血的因素 低血流量 高血细胞比容 高超滤率 透析通路再循环 透析中血液或血制品的输注 透析中脂肪制剂的输入 使用中动 静脉壶空气暴露 气泡形成 血液振荡 在评估患者凝血状态的基础上 个体化选择抗凝方案 并定期监测 评估和调整抗凝方案 目的 维持血液在透析管路和透析器中的流动状态 保证血液净化的顺利实施避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应 提高血液净化的生物相容性 保障血液净化的有效性和安全性 定义及概述 抗凝治疗的工作流程 内容 一 出血性疾病发生的风险有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡 肝硬化 痔疮等潜在出血风险的疾病严重创作或外科手术24小时内 凝血状态的评估 二 血栓栓塞性疾病发生的风险患有糖尿病 系统性红斑狼疮 系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往存在静脉血栓 脑血栓 动脉栓塞 心肌梗死等血栓栓塞性疾病有效循环血容量不足 低血压长期卧床先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过多合并严重的创伤 外科手术 急性感染 凝血状态的评估 检测指标 凝血指标的检测指标 上述指标均延长 提示共同途径异常或血中存在抗凝物质 此时应检测FIB TT上述指标均缩短 提示存在血液高凝状态 易于发生血栓栓塞性疾病 凝血状态的评估 内容 理想抗凝剂应具备的特点 抗血栓形成作用较强 出血危险性较小 抗凝作用最好只局限于透析器中 药物监测简便易行 长期使用无全身不良反应 使用过量应有相应的拮抗药物 抗凝剂的选择 普通肝素 一种水溶性物质 分子量约为 万道尔顿 半衰期30 120分钟 血透不通过透析膜 与血浆中的抗凝血酶 结成复合物 肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶 的活性从而抑制 a a a及凝血酶 活性达到抗凝目的 但不能溶解形成的栓子 经济 简便 安全 抗凝剂的种类 低分子量肝素 LMWHs 由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到 随着肝素分子量的下降 与 a的结合力下降 而与 a及AT 的结合力有所增强 肝素的抗栓作用主要与抑制 a的活性有关 抗凝作用 引起出血 则与抑制 a活性有关 LMWHs保留较强的抗栓作用而抗凝作用较弱 减少了出血的发生 抗凝剂的种类 几种常用的低分子量肝素 枸橼酸钠 枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物 钙离子是凝血过程中所需的物质之一 血液中钙离子减少 而使血液凝固受阻 抗凝剂的种类 抗凝剂的禁忌征 1 有活动性出血 如消化道 脑 眼底出血 月经过量 大面积创伤 出血危害性大 2 近期外科手术 如血管和心脏手术 肾移植 脑部手术 肾穿 3 血小板减少低于60万 4 肝素使用禁忌症 血小板减少 5 肝功能损害严重 6 凝血系统疾病 肝素或低分子肝素使用禁忌 抗凝剂的种类 患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症 HIT 合并明显出血性疾病有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶 活性 对于血浆抗凝血酶 活性 50 的患者 不宜直接选择肝素或低分子肝素 应适当补充抗凝血酶 制剂或新鲜血浆 使患者血浆抗凝血酶 活性 50 后 再使用肝素或低分子肝素 使用禁忌 1 严重肝功能障碍 2 低氧血症 动脉氧分压 60mmHg 和 或 组织灌注不足 3 代谢性碱中毒 高钠血症 枸橼酸钠使用禁忌 抗血小板药物 抗凝剂的选择 存在血小板生成障碍或功能障碍的患者 不宜使用抗血小板药物 血小板活化或凝血功能亢进的患者 则应加强抗血小板治疗 HD HDF HF 首剂0 3 0 5mg kg追加5 10mg h血液灌流 血浆吸附 置换首剂0 5 1 0mg kg追加10 20mg hCRRT 前稀释首剂15 20mg追加5 10mg h后稀释首剂20 30mg追加8 15mg h 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 无抗凝剂 血液净化前4mg dl的肝素生理盐水预冲 保留20分钟生理盐水500ml冲洗血液净化治疗过程中每30 60min 给予100 200mlNS冲洗管路和滤器 一般60 80U kgiv无需追加剂量CRRT可每4 6h给予30 40U kgiv 4 枸橼酸钠180ml h滤器前持续注入 控制滤器后的钙浓度0 25 0 35mmol L 静脉端0 056mmol L氯化钙生理盐水40ml h 控制体内游离Ca浓度1 0 1 35mmol L 抗凝剂的剂量 抗凝剂的给药方法 常规肝素抗凝法 内容 肝素 透析过程中ACT APTT维持于治疗前的1 5 2 5倍 治疗结束后基本恢复治疗前水平 低分子肝素 可采用抗凝血因子Xa活性监测枸橼酸钠 透析过程中ACT APTT维持于治疗前的1 5 2 5倍 治疗结束后基本恢复治疗前水平 第一次进行血液净化的患者 推荐血液净化治疗前 中 后全面监测凝血状态一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量 定期评估 1 3个月 抗凝剂的监测 内容 包括 透析器和管路凝血 透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病常见原因 1 患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂2 透析过程中抗凝剂量不足3 患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶III不足或缺乏 而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物 抗凝不足引起的并发症 抗凝治疗的并发症 预防及处理1 合并出血或出血高危风险的患者 有条件可选择枸橼酸钠 采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测 加强NS的冲洗 2 血液净化前充分评估患者的凝血状态 确立个体化抗凝治疗方案3 有条件的单位可在血液净化治疗前检测血浆抗凝血酶III的活性4 发生滤器凝血后应及时更换滤器 出现血栓栓塞性并发症的患者应给予适当的抗凝 促纤溶治疗 抗凝不中引起的并发症 抗凝治疗的并发症 常见原因 1 抗凝剂剂量过大2 合并出血性疾病预防与处理1 血液净化前充分评估患者的凝血状态2 在对患者血液透析前和过程中凝血状态检测和评估的基础上 确立个体化抗凝治疗方案3 发生出血的患者 重新评估凝血状态 停止或减少抗凝药物的剂量4 针对病因处理 并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗治疗 出血 抗凝治疗的并发症 1 血小板减少症 发生后禁止肝素类制剂2 过敏反应 罕见 3 高脂血症 骨质疏松 低分子肝素较少发生4 激活补体 引起白细胞下降 脱发 肝素的不良反应 抗凝剂本身的药物不良反应 鱼精蛋白的不良反应1 过敏反应 甚至过敏性休克 2 心律失常 在注射速度快引起 包括心脏骤停 呼吸抑制等 3 出血 过量可引起 高钠血症 1mmol枸橼酸钠含3mmol钠 低钙血症 静脉补充氯化钙 代谢性碱中毒 参与三羧酸循环 最终生成碳酸氢根 过量引起的毒性反应 如恶心 肌肉痉挛 手足抽搐和低血压等 应严密监测血枸橼酸浓度 凝血 枸橼酸钠不良反应 抗凝剂本身的药物不良反应 无肝素透析要点 1 上机之前 询问患者有无出血倾向 如黑便 眼底出血 牙龈出血 皮下淤斑 选择无肝素透析或减少肝素用量 2 如有体外循环凝血 回血 决定是否需要更换管路及透析器重新透析 追加抗凝剂用量由医生决定 3 透析结束后 观察管道及滤器堵塞来判断病人是否充分抗凝 如管道及滤器堵塞报告医生 调整抗凝剂的用量 体外循环凝血征象 血液发黑 透析器中有阴影或黑色条纹 动静脉壶中出现泡沫 继之血凝块形成 血液迅速充满传感监测器 透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管道路部分 透析器动脉端口出现血凝块 为便于观察 动静脉滤网的液面在 处较为合理 若发现有血凝块附着于动静脉管路的壁上 不要敲拍透析器 防止血凝块堵塞透析器 无肝素透析时 不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂 可增加透析器凝血的危险 无肝素透析技术及护理 谢谢