头痛 河南中医学院第一临床医学院中医内科李燕梅 目的要求 了解头痛是临床常见病 多发病及范围 熟悉头痛的病因病机与转归 掌握头痛的分类及证候特征 诊断依据及鉴别要点和证治内容 一 概述定义 头痛是因外感六淫 内伤杂病引起 以头痛为主要表现的一类病证 头痛 广义 指头面部疼痛 狭义 指头颅上半部 眉弓 耳廓上部 枕外隆突连线以上 的头痛 一 概述历史沿革 内经 首载 称为首风 脑风 外感 内伤病因 六经病变 头痛 伤寒论 太阳病 阳明病 少阳病 厥阴病头痛 干呕 吐涎沫 头痛者 吴茱萸汤主之 东垣十书 分外感 内伤头痛 伤寒 湿热 气虚 血虚 气血俱虚 厥逆头痛 偏头痛 真头痛 太阴和少阴头痛等 一 概述历史沿革 丹溪心法 头痛 痰厥气滞头痛 引经药 证治准绳 头痛 浅而近者名头痛 深而远者为头风 医林改错 头痛 倡瘀血说 血府逐瘀汤 通窍活血汤 膈下逐瘀汤 少腹逐瘀汤 身痛逐瘀汤 一 概述范围 偏头痛紧张性头痛丛集性头痛外伤后头痛部分颅内疾病神经官能症感染性疾病五官科疾病的 西医学内科外科神经科精神科五官科 二 病因病机 7 1 病因 1 感受外邪 外感病因 2 情志失调 3 先天不足或房事不节 4 饮食劳倦及体虚久病 5 久病入络 6 头部外伤 内伤病因 二 病因病机 7 2 外感 风寒 风热 风湿 寒凝脉络热邪上扰湿浊蒙上 头痛 阻遏清阳络脉不通 实 二 病因病机 7 3 内伤 情志失调 饮食劳倦 体虚久病 先天不足房事不节 头部外伤 肝郁化火肝阳上亢 脾失健运痰浊上蒙 气血亏虚清窍失养 精气耗伤髓海不足 瘀血阻络清窍不利 邪阻清窍壅滞经络 头痛 髓清海窍空失虚养 久病入络 二 病因病机 7 4 基本病机 外感头痛 内伤头痛 外邪壅滞络脉不通清窍被扰 肝脾肾失调清窍阻滞失养 风火痰瘀虚 病位 外感头痛 内伤头痛 表 上 肝脾肾 二 病因病机 7 5 病性 外感头痛 内伤头痛 表实证 虚证气血亏虚肾精不足 实证肝阳痰浊瘀血 二 病因病机 7 6 演变 虚 实 迁延不愈病久入络 各种头痛 瘀血头痛 预后 外感头痛 内伤头痛 病程短预后较好 病程长病情复杂 三 诊查要点诊断要点 症状 头部疼痛部位 前额 两颞 巅顶 枕项或全头性质 跳痛 刺痛 胀痛 灼痛 重痛 空痛 昏痛 隐痛等持续时间 可长可短 数分钟 数年病史 感受外邪或饮食 劳倦 房事不节 病后体虚等病史 三 诊查要点鉴别诊断 头痛眩晕主症不同头痛昏眩病因不同外感 内伤内伤病性不同实多虚多 头痛眩晕 三 诊查要点鉴别诊断 特殊重症起病急骤突发的剧烈头痛持续不解阵发加重手足逆冷至肘膝区别一般头痛 真头痛 呕吐如喷肢厥抽搐 凶险 真头痛一般头痛 三 诊查要点相关检查 血压 血常规经颅多普勒 脑电图 脑脊液颅脑CT MRI MRA DSA MRV眼五官科耳鼻口腔 脑蛛网膜下腔出血刘女62岁126852 脑出血陈女55岁130251 脑星形细胞瘤王男68岁126357 急 重 头痛为主要症状 颅内静脉窦血栓形成 张 男 34岁153469 四 辨证论治辨证要点 辨外感与内伤 外感头痛 内伤头痛 实证起病急疼痛剧烈痛无休止 虚证或虚实夹杂起病缓疼痛轻痛势绵绵遇劳加重时作时止 掣痛跳痛灼痛胀痛重痛 隐痛空痛昏痛 头昏胀痛昏蒙重痛刺痛钝痛 虚 实 四 辨证论治辨证要点 辨部位太阳头痛 头后部 下连于项阳明头痛 前额部及眉棱骨处少阳头痛 头之两侧 并连于耳厥阴头痛 巅顶部位 或连目系 四 辨证论治治疗原则 实证外感头痛风邪为主疏风为主 兼散寒 清热 祛湿虚者 滋阴养血 益肾填精实证 平肝 化痰 行瘀虚实夹杂 补虚泻实 内伤头痛 四 辨证论治证型分类 风寒头痛 风热头痛 风湿头痛 肝阳头痛 血虚头痛 痰浊头痛 肾虚头痛 瘀血头痛 外感头痛 内伤头痛 四 辨证论治证治分类 外感 一 风寒头痛症状 1 主症 起病急 头痛连及项背 常有拘急收紧感或伴恶风 2 兼症 风寒表症 畏寒 遇风尤剧 口不渴 苔薄白 脉浮紧病机 风寒外袭 上犯巅顶 凝滞经脉治法 疏散风寒止痛 方药 川芎茶调散加减 四 辨证论治证治分类 外感 一 风寒头痛方义 川芎 头痛之要药白芷 藁本 羌活 细辛 荆芥 防风 辛温解表 散寒止痛 用药加减 恶寒明显 加麻黄 桂枝 制川乌寒侵厥阴 吴茱萸汤去人参 藁本 川芎 细辛 法半夏 以温散寒邪 降逆止痛邪客少阴 麻黄附子细辛汤加白芷 川芎 温经散寒止痛 四 辨证论治证治分类 外感 二 风热头痛症状 1 主症 头痛而胀 甚则头胀如裂 2 兼症 风热表症 发热或恶风 苔薄脉浮数 热症 面红目赤 口渴喜饮 大便不畅 或便秘 溲赤 病机 风热外袭 上扰清空 窍络失和治法 疏风清热和络 方药 芎芷石膏汤加减 四 辨证论治证治分类 外感 二 风热头痛方义 川芎 白芷 菊花 石膏 主药 疏风清热桑叶 薄荷 蔓荆子 辛凉上浮 疏散风热 通窍止痛羌活 藁本 偏于辛温 上祛风散邪用药加减 烦热口渴 舌红少津者 可重用石膏 配知母 天花粉清热生津 黄芩 山栀清热泻火大便秘结 腑气不通 口舌生疮者 可用黄连上清丸泄热通腑 四 辨证论治证治分类 外感 三 风湿头痛症状 1 主症 头痛如裹 2 兼症 湿盛 肢体困重 胸闷纳呆 大便或塘 苔白腻 脉濡病机 风湿之邪 上蒙清窍 困遏清阳治法 祛风胜湿通窍 方药 羌活胜湿汤加减 四 辨证论治证治分类 外感 三 风湿头痛方义 羌活 独活 藁本 防风 祛风除湿散寒蔓荆子 祛风止痛川芎 辛温通窍 活血止痛用药加减 若胸闷脘痞 腹胀便塘显著 加苍术 厚朴 陈皮 藿梗以燥湿宽中 理气消胀恶心 呕吐 可加半夏 生姜以降逆止呕 纳呆食少 加麦芽 神曲健胃助运 四 辨证论治证治分类 内伤 一 肝阳头痛症状 1 主症 头昏胀痛且昏眩 两侧为重 2 兼症 肝阳症 心烦易怒 夜寐不宁 口苦 面红 或兼胁痛 舌红苔黄 脉弦数病机 肝失调达 气郁化火 阳亢风动治法 平肝潜阳熄风 药方 天麻钩藤饮加减 四 辨证论治证治分类 内伤 一 肝阳头痛方义 天麻 钩藤 石决明 平肝熄风潜阳杜仲 桑寄生 补益肝肾枝子 黄芩 清肝降火川牛膝 益母草 活血利水引火下行夜交藤 茯神 宁心安神用药加减头痛甚者 加羚羊角肝火甚者 加夏枯草 龙胆草 大黄头晕目涩 视物不明 遇劳加重 腰膝酸软者 加枸杞 白芍 山萸肉 四 辨证论治证治分类 内伤 二 血虚头痛症状 1 主症 头痛隐隐 时时昏晕 遇劳加重 2 兼症 血虚 心悸失眠 面色少华 神疲乏力 舌质淡 苔薄白 脉细弱病机 气血不足 不能上荣 窍络失养治法 血滋养阴 和络止痛 方药 加味四物汤加减 四 辨证论治证治分类 内伤 二 血虚头痛方义 四物汤 养血滋阴 川芎 菊花 蔓荆子 清利头目 平肝止痛五味子 远志 枣仁 养心安神用药加减 气弱 加党参 黄芪 白术阴血亏虚 阴不敛阳 肝阳上扰 加天麻 钩藤 石决明 菊花 四 辨证论治证治分类 内伤 三 痰浊头痛症状 1 主症 头痛昏蒙 2 兼症 湿阻症 胸脘满闷 纳呆呕恶 舌苔白腻 脉滑或弦滑病机 脾失健运 痰浊中阻 上蒙清窍治法 健脾燥湿 化痰降逆方药 半夏白术天麻汤加减 四 辨证论治证治分类 内伤 三 痰浊头痛方义 二陈汤加白术 健脾燥湿化痰降逆天麻 平肝熄风止痛 用药加减 痰湿久郁化热 口苦便秘 舌红 苔黄腻 脉滑数 黄芩 竹茹 枳实 胆星胸闷 呕恶明显 加厚朴 枳壳 生姜和中降逆 四 辨证论治证治分类 内伤 四 肾虚头痛症状 1 主症 头痛且空 眩晕 2 兼症 肾虚 耳鸣 腰膝酸软 神疲乏力 滑精带下 舌红少苔 脉细无力病机 肾精亏虚 髓海不足 脑窍失荣治法 养阴补肾 填精生髓 方药 大补元煎加减 四 辨证论治证治分类 内伤 四 肾虚头痛方义 左归饮 肝肾之阴龟板滋阴益肾潜阳 人参 当归 气血并补用药加减 头痛而晕 头面轰热 面颊红赤 时伴汗出乃肾阴亏虚 虚火上炎 去人参加知母 黄柏头痛畏寒 面色白 四肢不温 腰膝无力 舌淡 脉细无力乃肾阳不足 右归丸或金匮肾气丸 四 辨证论治证治分类 内伤 五 瘀血头痛症状 1 主症 头痛经久不愈 痛处固定不移 痛如锥刺 2 兼症 淤血 舌紫暗 或有瘀斑 瘀点 苔薄白 脉细或细涩或有头部外伤史病机 瘀血阻窍 络脉滞涩 不通则痛治法 活血化瘀 通窍止痛 方药 通窍活血汤加减 四 辨证论治证治分类 内伤 五 瘀血头痛方义 川芎 赤芍 桃仁 红花 活血化瘀止痛 麝香 葱 生姜 酒 辛散通窍止痛用药加减 头痛较剧 久痛不已 加全蝎 蜈蚣 地鳖虫 五预防调护 情绪舒畅注意休息环境安静寒温适宜