第十一章 胰 腺游宇光第一节 正常胰腺超声表现1、正常胰腺呈蝌蚪形、哑铃形及腊肠形三种形态。分为头、颈、体及尾四部分。2、正常胰腺的边界整齐、光滑。胰头稍膨大呈椭圆形。向左后突出部呈锄头形称钩突，是胰头的一部分。沿胰头斜向前方偏左，突然变窄，称胰颈部。向左延伸绕过第12腰椎，在腹主动脉的前方称胰体。继续向左延伸，胰腺逐渐变细，直至脾门称胰尾。3、胰腺内部呈均匀细点状，其回声强度介于肝脏与肾窦之间，肥胖及老年人由于脂肪浸润及纤维组织增生的影响，而回声增高。4、正常值：张缙熙教授综合国内外的胰腺测量值，提出一种比较实用的成人正常值。即：正常胰头2.6cm；正常胰体、尾2.1cm。表141 正常小儿胰腺厚径超声测值(cm)年龄组(年)胰头胰体胰尾061.6(1.01.9)0.7(0.41.0)1.2(0.81.6)7121.9(1.72.0)0.9(0.61.0)1.4(1.31.6)13182.0(1.82.0)1.0(0.71.0)1.6(1.31.8)引自夏焙，吴瑛主编.小儿超声诊断学.第一版.2001.304页.第二节 胰腺疾病一、胰先天性异常病理特征先天性囊肿因胰腺导管、腺泡发育异常所致，多见于小儿，与遗传因素有关。环状胰腺因胰腺在胚胎发育过程中，腹侧胰腺始基部，应随十二指肠旋转，与背侧部相合拢，而十二指肠向右侧退出，形成一包绕胰头的环。如腹侧胰腺始基部未能随十二指肠旋转，而形成一带状胰腺组织环，部分或全部将十二指肠包绕，导致十二指肠受压引起梗阻，但结构为正常。超声特征（1）先天性囊肿：胰腺实质中单个或多发的圆形或椭圆形无回声区，边界清楚，后壁回声增高。多发密集的小囊肿往往不能显示其液性囊腔，仅表现为胰腺实质回声增高而不均匀。如胰腺呈多囊结构，并显示有多囊肝、多囊肾时即可诊断为先天性多囊胰。（2）环状胰腺：胰头增大，中央可见有食物、气体通过，胰管不扩张。二、急性胰腺炎病理特征急性胰腺炎在病理解剖上可分为：急性水肿型（间质型）胰腺炎和出血坏死型（坏死型）胰腺炎。前者最多见，约占90%。两种类型是同一病变的两个阶段。急性水肿型胰腺炎可发展成为急性坏死型胰腺炎。其基本病理改变为：1、胰实质坏死。2、血管损伤引起的水肿，出血和血栓形成。3、脂肪坏死。4、伴随的炎症性反应。超声特征 （1）胰腺肿大、轮廓不清，其肿大形式有两种：全胰腺弥漫性、均匀性肿大。局限性增大，呈肿块样肿大。（2）胰腺内部呈无回声暗区或弱回声。（3）胰腺周围弱回声区：多在发病早期出现，为胰腺周围渗出和水肿样变化。（4）胆系异常：胆石引起的急性胰腺炎占60%。（5）腹水、胸水：急性胰腺炎可伴发腹水和胸水。（6）胰腺显著增大：可压迫肠系膜上静脉和下腔静脉。（7）胰腺区呈气体全反射。有学者认为，胰腺区的气体反射增多，恰好说明是急性炎症的一种表现。三、慢性胰腺炎病理特征慢性胰腺炎又称慢性复发性胰腺炎，是一种反复发作的渐进性的胰腺广泛纤维化病变。其病理变化主要是小叶周围和腺泡间的纤维化，伴局灶性坏死和钙化。病理改变轻重不一。胰管常有多发性狭窄和囊状扩张，管腔不规则，管内常有结石和钙化，往往形成囊肿。超声特征 胰腺轻度肿大或局限性肿大，整个胰腺肿大不如急性炎症明显或严重。胰腺轮廓不清，边界常不规则，与周围组织的界限不清。胰腺内部回声多数增强，分布不均，呈条状或带状。常合并假性囊肿、胰管扩张、胰管内结石等。四、胰腺假性囊肿病理特征胰腺假性囊肿是继发于胰腺炎和腹部外伤、少数由手术所致的并发症。胰腺炎或外伤后，胰腺的胰液、渗出液、血液和坏死物等积聚于腺泡内或胰腺周围及小网膜囊内，可刺激周围组织的纤维结缔组织增生，若无继发感染，则逐渐包裹，形成一纤维性囊壁，内含液体，成为囊壁内层无上皮细胞的假性囊肿。超声特征 胰腺的局部可见一无回声区，边界光滑，整齐，多呈圆形或椭圆形，亦可呈分叶状。囊肿的后壁回声增强，其侧方可见声影。囊肿单发多见，亦可呈多发，或内有分隔状。囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其受压或移位，也可使胰腺失去正常的形态。五、胰管结石病理特征胰管结石常发生于胰管内，又称真性结石。慢性胰腺炎常是本病的病因，由于炎症使胰管肿胀、阻塞、胰液潴留，逐渐沉淀形成胰石。超声特征胰腺轻度增大、回声增高、质地不均、边界不整。胰管扩张，常呈串珠状、扭曲状或囊状，胰管内可见数个或多个强光点，后方常无声影。胰管结石的同时，发现胰腺局部肿大，回声减低，边界呈锯齿状，应考虑合并胰腺癌。六、 胰岛素瘤病理特征胰岛素瘤又称细胞瘤，亦称内源性高胰岛素血症。胰岛细胞多位于胰腺的体部及尾部，故该肿瘤亦多见于体尾部，发生于胰头者较少。大多数为良性，90%为单发，10%为多发。胰岛素瘤一般较小，约12cm，因有典型的低血糖症状，诊断并不困难，但由于肿瘤小，定位往往很困难。超声特征肿瘤大于1cm者才易发现，可见边界整齐、质地均匀而光滑。内部呈均匀、稀疏的低回声点。肿瘤常位于胰腺的体尾部，如有典型症状，应仔细寻找，以便发现肿瘤。虽胰腺正常，但症状典型，仍不能排除本病。七、无功能性胰岛细胞瘤病理特征本病为非细胞产生的一种肿瘤。因不产生大量胰岛素，故不引起低血糖，病人无症状。常因体检时偶然被发现。肿瘤往往巨大，可超过10cm，太大时，中心可出现缺血坏死及囊性变。超声特征左上腹可探及一肿物，与胰尾相连，呈圆形或椭圆形，边界光滑、清楚，有时呈结节状。虽肿瘤很大，但症状较轻。肿瘤较大时，内部可呈现不均质，部分呈无回声区，为囊性变所致。八、胰腺癌病理特征胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，在胰腺头部（称胰头癌）占半数以上，在胰体和胰尾部（称胰体、尾癌）约占1/4，其余为弥漫性胰腺癌，可浸润全胰。胰腺癌以来自胰管上皮细胞的腺癌（又称导管腺癌）最常见，其次为起源于胰腺泡上皮细胞的腺泡细胞癌。胰腺癌由于其生长较快，加之胰腺血管和淋巴管丰富，胰腺又无包膜，往往早期发生转移，或者在局部直接向胰周侵犯，或经淋巴管或/和血管向远处器官组织转移。超声特征1、直接征象：（1）胰腺形态异常：胰腺多呈局限性肿大，也有呈弥漫性肿大而失去正常形态者。（2）轮廓和边缘：胰腺肿块边界及轮廓不整齐或不清晰，癌瘤向组织周围呈蟹足样浸润。（3）内部回声：胰腺癌以低回声型多见。癌肿内部回声与肿瘤的大小有关。小胰腺癌以低回声型多见，而较大的胰腺癌肿块则有多种回声表现：其内出现不均匀的斑点状高/强回声。或表现为实质性合并液性的病灶以及边界不规则的较大的无回声区。（4）后方回声：多数有衰减现象。黏液腺癌后方显示回声增高。小胰腺癌后方回声无衰减。2、间接征象：（1）胆道扩张：由于胆道梗阻后的胆管扩张早于临床黄疸的出现，因此，超声发现临床黄疸前胆道扩张，有助于胰头癌的早期诊断。（2）主胰管扩张：胰腺癌压迫阻塞主胰管，引起主胰管均匀性或串珠状扩张、纡曲。（3）胰腺周围脏器、血管挤压征：晚期肿块较大时，周围脏器可受推挤移位。（4）血管走行异常，血流紊乱，瘤体周围可见彩色绕行血流。（5）转移征象：胰腺癌的晚期，常有肝转移、周围淋巴结转移及腹水。九、壶腹癌病理特征壶腹癌又称壶腹周围癌。常发生于十二指肠乳头或胆总管壶腹部。病理组织类型以腺癌最多见，其次为乳头状癌、黏液癌等。壶腹癌早期即很容易浸润阻塞胆总管和主胰管，引起黄疸。因而病人就医较早，手术切除率和五年生存率均高于胰头癌。超声特征1、直接征象：（1）癌肿位置：肿块位于扩张的胆总管末端，其左侧为胰头，右前方为十二指肠第二部肠管。胰头正常。（2）癌肿大小形态：壶腹癌体积较小，直径大多在13cm。（3）内部回声：大多表现为高回声肿块，少数呈低回声或混合回声。（4）癌肿边缘：不规则。2、间接征象 胆道扩张：（1）表现为肝内外胆管扩张及胆囊肿大。胆总管系全程严重扩张，且较胰头癌和胆总管下段癌所致胆总管扩张为长。（2）主胰管扩张：严重扩张的主胰管从头至尾部贯穿整个胰腺，有的病例可同时显示胆总管和主胰管扩张，呈“双管扩张症”。（3）较晚出现周围血管受累：胰头直接受浸润、周围淋巴结以及肝脏转移等征象。