第二章第四节 人身保险合同的中止与复效2.4.1 逾期补缴保费的保单复效赔案案情简介1994年5月28日，M市居民程某在其居住地的保险公司为自己投保了l0份20年期的简易身人身保险，保险金额为4 040元，月缴保险费10元，指定自己的儿子程小某为受益人。自1996年9月起，程某停止缴纳保费。直至1997年11月17日，在拖欠保费长达14个月后，程某才将此期间拖欠的保费予以补缴。1998年4月25日，被保险人程某因病去世。程小某在处理完父亲的丧事后，以受益人身份，手持保险单证及相关证明，向保险人申请给付保险金。保险公司经过调查，了解到程某自停止缴费后，因身体不适到医院检查，被诊断患有肝硬化等病症，先后到多家医院治疗。在治疗期间，程某一直病休在家，直至死亡也未能正常上班。保险公司认为被保险人程某复效时的健康状况已不符合承保条件，合同复效应认定为无效，拒绝给付保险金。受益人程小某不同意保险公司的做法，遂向法院起诉，状告保险公司不履行保险责任，被告保险公司认为：程某自1996年9月脱保后，身体患有肝硬肿大、左肾积水等疾病，曾多家就医，且在治疗期间一直病休在家直至死亡。这些被隐瞒的真实情况证明被保险人复效时的健康状况条件已不符合承保要求，所以被保险人程某用欺骗手段办理复效手续的保险合同应认定为无效合同，保险公司不应承担保险责任。原告受益人认为：简易人身保险的缴费方式有多种，可以按月缴，也可以按季、半年、年缴付，程某作为投保人和被保险人虽未按月缴费，但事后补缴了逾期未缴的保险费。保险公司在收取补缴保费时，未要求程某提交体格检验书或健康证明等文件， 自动放弃了要求投保人如实告知的权利。保险公司收取了逾期保费，复效的保险合同应视为有效，保险公司应当承担保险责任；案情分析及结论本案涉及人身保险合同的中止、复效等问题。在人身保险合同的履行过程中，在一定期限内，由于失去某些合同要求的必要条件，致使合同失去效力，这被称为保险合同效力中止；一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同恢复原来的效力，这被称为保险合同的复效。保险合同的效力中止和复效是保险合同中的常见条款。例如，保险法第五十八条规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”第五十九条规定：“依照前条规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商井达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”中国人民保险公司制定的简易人身保险条款(甲种)中，对保险合同效力中止和复效也做出了规定：“投保人如果没有按规定期限交付保险费，保险单便自动失效，保险人不负给付保险金责任，在保险合同效力中止后两年内，如果原被保险人身体健康并能正常劳动或工作，可以申请复效。经保险人同意并由投保人补缴效力中止期间的保险费和利息后，保险单恢复效力，”我国台湾地区“保险法”，第一百一十六条规定；“人寿保险合同的保险费到期没有支付，除合同另有约定外，经催告到达后经过30日仍不支付的，保险合同的效力停止；对于由此停止效力的保险合同，在保险费和其他费用清偿后，保险合同于翌日上午零时开始恢复其效力。根据保险法第五十八条的规定可以看出，保险合同效力中止应当具备以下条件：(1)投保人逾期未支付保险费；(2)投保人逾期未支付保险费的期限已经超过60日；(3)合同没有约定其他补救措施(如减少保险金额、保险费自动垫支等)。 为防止投保人提出复效申请时的逆向选择因素，复效申请必须满足以下要求才会被接受：(1)在合同失效后两年的中止期限内提出；(2)投保人没有办理过退保手续和领取过退保金；(3)投保人须同意补缴合同中止后所欠缴的保险费及利息；(4)能够提供被保险人的身体健康状况仍达到合同所要求的风险标准的证明。依据以上标准分析此案，被保险人程某自1996年9月起连续14个月未缴纳保费，远超出保险费缴纳的宽限期60日，而且在此期间合同双方未采取其他补救措施，保险合同效力应认定为中止。1997年11月l7日，被保险人程某补缴保费。视为提出复效申请，此时的被保险人的健康状况已不满足上述复效条件的第4款因此保险人不应同意被保险人的复效申请，更不应收取被保险人补缴的保费。但现实状况中，保险人业务操作不规范，未要求被保险人提供健康证明材料，放弃了要求投保人如实告知的权利收取了保费，使效力中止的保险合同得以复效、保险人无权反言合同无效。因此，复效后的保险合同是有效合同保险人应当履行赔偿责任。因此，上述第二种观点正确。法院经过审理后，做出如下判决：双方所订立的简易人身保险合同为有效合同；被告保险公司应按照合同约定的保险金额给付原告受益人简易人身保险金4 040元，在判决生效后l0日内一次性付清；案件受理费和诉讼费共计300元，由被告承担。 本案启迪 保险合同的中止与复效是保险合同效力变更的体现?保险合同的效力不止是合同的暂时失效；复效是指依照法定条件，使中止的合同重新生效。需要说明的是，复效不是合同中止的必然结果，如果保险合同中止后的两年内投保人不申请复效，或合同中止期间被保险人情况发生变化，不符合承保条件，则保险合同的效力从中止时解除。投保人在申请复效时应与投保时一样应当履行如实告知义务；同样，保险人也应遵循最大诚信原则，避免自动放弃要求投保人如实告加义务的权利。为此，保险人应当在保险凭证上载明合同复效的条件和后果以进一步明确双方在合同复效时的权利与义务。2.4.2保单复效后如何计算宽限期案情简介肖某于1997年5月10日投保了5万元人寿保险，缴费方式为年缴；根据保险条款的规定，保单的缴费宽限期为60日，在宽限期内，保险合同仍然有效。肖某1998年和1999年均按期缴纳了保险费。但2000年度的保险费，直至该年的7月10日已超过缴费宽限期， 肖某仍然没有缴纳保险费，保险合同效力中止。2000年8月2日，肖某向保险公司申请保险合同复效，并补缴了2000年度的保险费。保险公司于申请当日同意了肖某的复效申请，保险合同的效力恢复。2001年9月6日， 肖某因车祸身故，此时肖某还没有缴纳2001年度的保险费： 肖某的妻子郑女士作为指定受益人，在办理完肖某的丧事后向保险公司申请领取保险金。保险公司以超过规定的宽限期仍未缴纳保险费，保险合同的效力已经中止，保险公司不承担合同中止期间的保险责任为由，向郑女士发出了拒赔通知书，并退还了保单的现金价值。郑女士不服，诉至法院。保险公司认为：保险合同的缴费日规定为每年的5月l0日，根据保险条款的规定应有60日的缴费宽限期，因此，保险公司对7月l0日前发生的保险事故应当承担保险责任，但肖某因车祸身故发生在2001年9月6日，此时已经超过了缴费宽限期，肖先生仍未缴纳保险费，因此保险合同已经中止，保险公司不承担合同中止期间的保险责任。受益人郑女士认为：保险合同开始时的缴费日为5月l0日，宽限期为60天，即直到肖某7月10日前仍未缴纳保险费时，保险合同的效力中止。但是，肖某2000年度的保险费是在2000年8月2日办理保险合同的复效手续时缴纳的，保险合同也是在同日经保险公司同意后重新恢复效力的。 因此，2001年度相对应的年缴保费日应为8月2日，缴费宽限期相应也应从8月2日起算，截止到l0月2日。肖某的车祸发生在9月6日，虽此时尚未缴纳保险费，但还在宽限期内，因此保险公司应当承担保险责任，不过可以从保险金中扣缴应缴而未缴的保险费。案情分析及结论本案争议的焦点是：保险合同复效后，宽限期是从首期缴纳保险费之日算起还是从复效时缴纳保险费之日起算，保单复效是恢复原合同的效力，也就是说原合同尚未履行完毕的应继续履行，而并非重新履行。合同复效效力应追溯到宽限期。复效的效果是要达到与合同没有中止的效果一样，复效的性质是对原合同效力的恢复。这里还需说明的一点是，复效不同于续效，续效的保险合同是指保险合同期限届满后，双方当事人或一方当事人为了使原合同效力不终止，经过双方确认又达成的继续原合同效力的一份新的保险合同。续效在法律性质上与复效有着本质的区别：续效是因原保险合同期限届满而终止，续效后相关保险条款的期间要重新起算，如不可抗争条款、自杀条款等；而在复效中原合同的期限并未终止，即原合同并未消灭，只是暂时失效而已，满足一定的条件还是可以继续合同的履行，复效后的合同效力溯及原合同订立之时的状态，所以保险条款的期间并未随着效力中止而中止，期间的计算仍在延续。所以合同复效的实质是恢复原有合同的效力而不是导致一个新的合同。虽然根据我国有关法律规定，保险合同复效需要投保人与保险人协商并达成协议，在保险实务中复效的程序也与新的投保程序并无二致，需要投保人提出复效申请，缴纳保险费及其利息，并且还应当提交被保险人的健康说明书或者保险公司指定的医疗机构出具的体检报告书，以证明被保险人的健康状况符合投保条件投保人提出的复效申请还必须经过保险人的同意，双方才有才能达成复效协议。但这些复效条件并不能改变复效的性质，即复效是原保险合同的继续，而并非订立一个新的保险合同。况且中止的保险合同复效后，中止期间仍计入保险期间，保险期间视为从未间断，合同复效后发生保险事故的，保险人应当以保险合同成立时的约定承担保险责任。因此，宽限期的起算应该从投保人支付首期保险费之日开始计算，而不能从复效时缴纳保费之日起算。本案中涉及的保险合同首期保费缴纳日为5月10日，宽限期按60天计算，应截止到7月10口，而本案中的保险事故发生在9月6日，已超过了规定的宽限期，故合同效力已经中止，保险公司不承担在此期间的保险责任。上述第一种观点正确。由于投保人肖某未在缴费宽限期内补缴保费导致保单失效保险人对尚未办理复效手续的失效保险合同不承担责任，因此不必对肖某的身故给予赔付。本案启迪复效是人身保险合同特有的一项规定，对于复效的相关问题在理论界和实践中都存在诸多争议。复效是对原合同的继续，是对原合同效力的恢复，也就是说，原合同尚未履行完毕的应当继续履行，而并非重新履行一个新的合同，这是处理复般纠纷时应当把握的总体原则；另外应当注意的是按期缴纳保费是投保人应当履行的合同义务，投保人应进一步强化自身的合同意识，做个有心人，采取措施确保履行合同义务，及时通过约定方式向保险公司缴纳保费，以免出现保单失效的尴尬局面，从而失去自己应当获得的保险保障。同时，保险公司也应进一步明确复效的有关规定说明以减少不必要的纠纷，树立保险行业的形象。2.4.3案情简介吴小姐投保了一份长期寿险，并附加了一份住院医疗保险。第二年该缴费时，吴小姐虽然收到了保险公司提醒缴费的通知，但是因为工作忙，一直没有时间缴纳续期保费，直到三个月后吴小姐才到保险公司申请保单复效。保险公司审核后同意了吴小姐的复效申请。之后不久，吴小姐因为急性胆囊炎住院治疗出院后，她到保险公司索赔住院医疗保险，而工作人员遗憾地告诉吴小姐； 因为该事故发生在观察期内，是属于住院医疗保险的除外责任，所以不能理赔。吴小姐很奇怪：不是已经办理了保单复效吗，怎么还有什么观察期呢?案情分析及结论失效是指由于投保人没有在宽限期内缴纳续期保费而使保单丧失效力。长期寿险的宽限期一般为两个月，虽然吴小姐的长期寿险保单失效了但在失效后两年内她可以向保险公司中请复效，同时履行复效时的告知义务如果符合承保条件且经保险公司审核同意后，可以恢复保单的效力。但是复效是针对长期险的，附加险通常保险期间是一年，到期后合同即终止，是不存在复效问题的。如果吴小姐还希望获得附加险的保障就需办理“新增附险”手续即重新投保附加险，自然需要从投保时起重新计算观察期或免责期等。在复效之前以及复效之日后的观察期内所患的疾病，都不属于保险责任范围。当然，如果吴小姐在每次缴纳长期寿险保费时都按期缴纳附