广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email yingtao9777 产后出血诊断与防治 1 定义2 PPH的原因和高危因素3 诊断4 PPH的处理流程5 转运6 预防 内容 Tai mahal Shahjahan empireofindia buildthisgreatesttombtomemorizedhiswifewhodiedofpphwhengivebirthtotheir14thchildren 1 产后出血的定义 是指阴道分娩产妇胎儿娩出后24h内出血量 500ml 而剖宫产产妇的出血量 1000mL 2 PPH的病因Cause 病因 THINKOF4Ts 张力低TONUS 组织残留TISSUE 创伤TRAUMA 凝血异常THROMBIN 宫缩乏力 70 90 产道损伤 20 胎盘因素 10 凝血功能障碍 1 因妊娠血容量的改变 症状出现晚 子宫收缩异常 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍 3 PPH的诊断 PPH的诊断 阴道产后24h出血量 500ml 剖宫产后出血量 1000ml诊断不难作出 突然的大量出血易得到重视和早期诊断 但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视 诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测量和估计 错误低估将丧失抢救良机 正确估计失血量 妊娠末期总血容量 L 的简易计算方法 为非孕期体重 kg 7 1 40 或非孕期体重 kg 10 常用的估计失血量的方法有 1 称重法或容积法 2 监测生命体征 尿量和精神状态 见下表1 3 休克指数法 休克指数 心率 收缩压 mmHg 见表2 4 血红蛋白含量测定 血红蛋白每下降l0g L 失血400 500ml 但是在产后出血早期 由于血液浓缩 血红蛋白值常不能准确反映实际出血量 正确估计失血量 用称重法和容积法来测量出血量称重法 总重量 原纱布量 1 05 血液比重 容积法 双层纱 16cmx17cm 10ml单层纱 17cmx18cm 10ml四层纱布垫 11cmx12cm 10ml10cmx10cm 10ml15cmx15cm 15ml 正确估计失血量 表1 正确估计失血量 表2 用休克指数估计失血量休克指数 心率 收缩压 mmHg 正常 0 5 休克指数估计失血量 ml 占血容量0 6 0 9 500 750 20 1 01000 150020 30 1 51500 250030 50 2 02500 3500 50 70 重症产后出血 值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标 重症的情况包括 失血速度 150ml min 3h内出血量超过血容量的50 24h内出血量超过全身血容量 4 PPH的处理流程 记住 团队协作非常重要 迅速启动应急机制 PPH处理流程 一般处理 应在寻找原因的同时进行一般处理 包括向有经验的助产士 产科上级医生 麻醉医生和血液科医生求助 通知血库和检验科 建立静脉双通道维持循环 积极补充血容量 进行呼吸管理 保持气道通畅 必要时给氧 监测出血量和生命体征 留置尿管 记尿量 进行基础的实验室检查 血常规 凝血功能检查和交叉配血试验 PPH的处理流程 紧急手术 DCS 控制出血 就地抢救 高级生命支持 子宫切除 团队 积极处理第三产程 胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素 用法为缩宫素10Uim或10 20U加入1000mL液体中 以100 200mL h静滴 早期及时钳夹并切断脐带 受控制的脐带牵拉助娩胎盘 胎盘娩出后按摩子宫 产后2小时是发生PPH的高危时段 应及时排空膀胱 观察子宫收缩和出血量 张力TONUS若子宫不收缩 血管就不会关闭 Iftheuterusnotcontracted thebloodvesselsarenotcompressed 常用的子宫收缩剂 缩宫素 催产素 oxytocin 为预防和治疗PPH的一线药物 与缩宫素受体结合 引发及加强宫缩 主要对宫体起作用 用法为 10U肌肉 子宫肌层或宫颈注射 以后10 20U加入500 1000mL晶体液静滴 常规速度250mL h 约80mIU min 静滴立即起效 但半衰期短 1 6分钟 故需持续静脉滴注 缩宫素没有明显的禁忌症 不良反应少见 大剂量应用时可引起高血压 水滞留和心血管副作用 快速静注未稀释的缩宫素 可导致低血压 心动过速和 或心律失常 因缩宫素有受体饱和 无限制加大用量效果不佳 反而出现副作用 故24h总量应控制在60U内 卡前列素氨丁三醇 欣母沛 hemabate PGF2 引起全子宫协调有力的收缩 适应症 常规处理方法 静滴缩宫素和子宫按摩 无效的子宫收缩乏力引起的产后出血 用法 250 g 1支 深部肌肉注射或子宫肌壁注射 3分钟起作用 半小时达高峰 作用可维持2小时 如需要可15 90min重复 总量不超过2mg 8支 哮喘 心脏病和高血压患者禁用 不良反应轻微 为暂时性的 多与对其它系统平滑肌收缩有关 如恶心 呕吐 腹泻 头痛 潮热 高血压等 子宫肌层内注射欣母沛 米索前列醇 misoprostol 系PGE1的衍生物 引起全子宫有力收缩 当缩宫素无效而又没有欣母沛时 可应用米索600 g顿服或舌下给药 但米索副反应较大 恶心 呕吐 腹泻 寒战和体温升高较常见 高血压 活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用 青光眼 哮喘及过敏体质者禁用 卡孕栓 系PGF2 的衍生物 引起全子宫有力收缩 不同液体的扩容效率 补充等量血容量所需的输液量不同 如扩容100ml 需葡萄糖溶液1200 1500ml 晶体液400 500ml 胶体液100ml 1g白蛋白可增容15 20ml 25g白蛋白 5 白蛋白溶液500m1 能使血浆容量增加375 500ml 一般来说 以胶体液复苏 扩容能力相当于晶体液的4倍 其扩容有效时间是晶体液的2倍 血浆可能是当前最理想的复苏液体 扩容的基本原则 原则为补液应先晶体后胶体 先盐后糖 纠正酸中毒 必要时输血 液体选择 补液总量为出血量的2 3倍 晶体 胶体 3 1 首选晶体为平衡液或乳酸林格氏液 目标 补充血容量应遵循达到2个 100 即收缩压 100mmHg 心率30ml h HCT 30 扩容的液体比例 一般产后出血患者血制品的输注比例为红细胞 新鲜冰冻血浆 血小板为6 4 1 但凶险型前置胎盘患者则主张为1 1 1 如已发生DIC 则在对症处理休克 低体温 酸中毒的同时需采取ICU高级生命支持予保护各脏器功能相应的措施 宫缩乏力的手术处理 手术治疗 在按摩和宫缩剂处理效果不佳时 可根据病人情况 医生的熟练程度选用下列手术方法 宫腔填塞B Lynch缝合盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术围手术期急症子宫切除术 子宫按摩 宫腔纱条填塞 一古老的方法 国内外文献报道 应用得当 仍然是快速 安全 有效的止血方法剖宫产术中 尤其宫口未开者 应用成功率高 因直视下操作方便 容易填满宫腔 效果明显阴道产者 因操作不便 效果差 宫腔纱条填塞 剖宫产术中宫腔内填塞纱条 阴道内填塞纱布 2 自制水囊宫腔填塞 水囊填塞 Foleycatheterballoon Sengstaken Blakemoretube 1 B Lynch缝合 适用于宫缩乏力 胎盘因素和凝血功能异常性产后出血 手法按摩和宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例 2 局部结扎血管 Cho korea Multiplesquaresutures sufficienttoplacentaprevia 3 盆腔血管结扎 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎 子宫血管结扎适用于难治性产后出血 尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血经药物和按摩子宫无效 或子宫切口撕裂而局部止血困难者 推荐五步血管结扎法 单侧子宫动脉上行支结扎 双侧子宫动脉上行支结扎 子宫动脉下行支结扎 单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎 髂内动脉结扎术手术困难 需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作 适用于宫颈或盆底渗血 宫颈或阔韧带出血 腹膜后血肿 保守无效的产后出血 结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动 必须小心勿损伤髂内静脉 否则可导致严重的盆底出血 子宫血管结扎术 盆腔血管结扎术 4 经导管动脉栓塞术 适应症 经保守治疗无效的各种难治性产后出血 包括宫缩乏力 产道裂伤和胎盘因素等 患者出现休克应首先进行抗休克治疗 补充血容量后再行TAE 禁忌症 生命体征极度不稳定 不宜搬动的患者 合并有其它脏器出血的DIC 严重的心 肝 肾和凝血功能障碍 对造影剂过敏者 Fig 5预防性子宫动脉栓塞可用于胎盘植入的保守治疗 选择性性子宫动脉栓塞栓塞箭头出血的子宫血管主干标示箭头处 栓塞后子宫动脉出血停止 剥离胎盘 评价 英国 经筛选后纳入46个研究 水囊填塞84 0 B Lynch及其他保守缝合法91 7 髂内动脉结扎或子宫血供阻断84 6 动脉栓塞90 7 P 0 06 目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好 而要进行随机对照研究是困难的此为创伤性最小且最快速的方法 建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试 5 围手术期急症子宫切除术 适应症 已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术 子宫仍收缩不良 出血不止 不具备TAE条件者 方法 一般为次全子宫切除 如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除 操作注意事项 由于子宫切除时仍由活动性出血 故需以最快的速度 钳夹 切断 下移 直至钳夹至子宫动脉水平以下 然后缝合打结 为避免损伤输尿管 钳夹子宫动脉时应紧贴子宫 连续地少量钳夹组织 子宫切除 子宫次全切 子宫全切 产道损伤的处理 在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明 注意有无多处损伤 应尽量恢复原解剖关系 按照相应的会阴 阴道 宫颈损伤的缝合手术进行 血肿应切开清除积血 缝扎止血或碘复纱条填塞血肿腔压迫止血 24 48小时后取出 小血肿可密切观察 采用冷敷 压迫等保守治疗 54 侧切伤口延裂阴道黏膜裂伤宫颈裂伤会阴裂伤I0II0III0 软产道损伤 类型 创伤TRAUMA 产道损伤的处理 子宫内翻 视子宫内翻和产妇当时情况而定 如子宫内翻及时发现 产妇无严重性休克或出血 子宫颈环尚未缩紧 可立即将内翻子宫体还纳 必要时可用麻醉 如经阴道还纳失败 可改为腹部子宫还纳术 子宫破裂 立即开腹行手术修补术或行子宫切除术 胎盘因素的处理 胎盘滞留 第三产程阴道出血 100ml 或第三产程 10 20分钟 可行人工剥离胎盘术 术前可用镇静剂 手法要正确轻柔 勿强行撕拉 防胎盘残留 子宫损伤或子宫内翻 胎盘胎膜残留 胎盘娩出后应及时检查胎盘 胎膜是否完整 如不全 应用手或器械清理 动作要轻柔 避免子宫穿孔 组织残留TISSUE 胎盘因素的处理 植入性胎盘 手术治疗 全部或大部分植入采用子宫切除术 小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除 保守治疗 适应症 仅适用于出血少或不出血者 方法 监测指标 HCG B超胎盘大小及胎盘后血流 血常规 感染体征 出血量监测 如出血多需随时手术 3 部分膀胱切除 器官 高级生命支持技术机械通气技术血液净化技术营养支持技术循环辅助技术感染控制技术脑复苏术 氧输送DO2 能量供应 内环境 血糖6 9mmol L 循环 血液 呼吸 水 电解质 酸碱Na K pH7 35 7 45 氧输送DO2DO2 1 38 CO Hb SaO2 10 输血指南 危重 100g LHCT 30 心输出量血红蛋白动脉血氧饱和度 每博输出量 心率 100 心肌收缩力 有效循环量CO 6L min SpO2 95 母胎氧供PaO2 60mmHg 脑灌注R 20bpm 维持良好的呼吸功能SpO2 90 PaO2 60mmHg确保循环功能的稳定MBP 65mmHg CVP8 12cmH2OSBP 90mmHg 适当的器官灌注避免DBP 130mmHg 终末器官损害防治肾衰竭尿量 0 5ml kg min 5 PPH的呼救和转诊 1 产前转诊 产后出血高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院 具体按广州市围产保健分级管理和高危孕产妇的监测和转诊制度执行 2 产后出血发生