中国第一部 咳嗽的诊断与治疗指南 版权归原作者所有晋升网整理推荐 目录 咳嗽 最常见的呼吸道症状中外咳嗽诊治研究现状中国第一部 咳嗽的诊断与治疗指南 指南 的推广建议及展望 咳嗽 最常见的呼吸道症状 咳嗽 最常见的呼吸道症状 一种重要的防御机制 也是最常见的呼吸道症状 清除咽部 呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物不吸烟者慢性咳嗽发病率14 23 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80 以上1 美国 1991年 有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽的病人看过7 4个医师 平均每个病人做过8 5次检查 中外咳嗽诊治研究现状 有关咳嗽的传统认识 咳嗽 呼吸道疾病 支气管炎 疗效差 多种抗生素治疗无效费用高 无效的治疗 无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师 有关咳嗽的新的认识 涉及不同解剖部位 鼻 气管 肺 胃 食道分属不同专科 呼吸 感染 变态反应科 消化 心脏 耳鼻喉科存在各种原因 感染 炎症 过敏 反流治疗 多方面 途径 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽 需要一个科学规范的诊治指导 Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案 临床上获得非常好的效果1990年Irwin对此方案进行修正 增加24h食管pH值测定项目Irwin诊断方案在慢性咳嗽病因诊断的研究中发挥了重要作用 基本明确了慢性咳嗽的常见病因 咳嗽的解剖学诊断方案程序 咳嗽与咳痰 发生机制 传入神经 迷走 舌咽 三叉 炎症性瘀血物理性化学性过敏性 感受器耳 鼻 咽 喉 气道 胸膜等 延髓咳嗽中枢 传出神经 喉下 膈 脊 效应器咽肌 声门 膈 其他呼吸肌收缩 咳嗽 物质 咳嗽反射的解剖学 感受器喉及支气管 横膈 胸膜 食管 快反应适应牵张感受器 无髓鞘C纤维 咳嗽中枢 传入神经纤维在脊髓整合 并传入咳嗽中枢 肌肉效应器呼气肌 横膈 喉 支气管SM 传入神经 同侧迷走神经舌咽 横膈 支气管粘膜下层腺体 传出神经 横膈 脊髓神经喉反神经支气管树迷走神经 近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本修订咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南 咳嗽诊治指南的历史 我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究 并取得了初步结果 进一步规范我国急 慢性咳嗽的诊断和治疗 加强咳嗽的临床和基础研究呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家 参考国内 外有关咳嗽的临床研究结果 共同制定了 咳嗽的诊断和治疗指南 草案 咳嗽诊治指南的历史 咳嗽的诊断和治疗指南 的意义 有助于各级医师 克服以往的习惯思维局限开阔咳嗽诊治思路对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗 中国第一部 咳嗽的诊断与治疗指南 咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类 急性咳嗽 亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽 3周亚急性咳嗽3 8周慢性咳嗽 8周 咳嗽的分类和原因 急性咳嗽 最常见的病因普通感冒 其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘 咳嗽的分类和原因 亚急性咳嗽 最常见原因 感冒后咳嗽 又称感染后咳嗽 细菌性鼻窦炎支气管哮喘等 慢性咳嗽 慢性咳嗽原因较多 通常可分为二类 初查X线胸片有明确病变者 如肺炎 肺结核 支气管肺癌等胸片无明显异常 以咳嗽为主要或惟一症状者 即通常所说的不明原因慢性咳嗽 简称慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽 简称慢性咳嗽 的定义 咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘 CVA 鼻后滴流综合征 PNDs 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 胃食管反流性咳嗽 GERC 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70 95 慢性咳嗽其它病因 其它病因较少见 但涉及面广慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽 AC 心理性咳嗽等 病史和体格检查 仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小慢性咳嗽的诊断范围 得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质 音色 节律和咳嗽时间 及诱发或加重因素 体位影响 伴随症状等 病史和体格检查 了解咳痰液的数量 颜色 气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多 咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时 提示支气管喘的诊断 如闻及吸气性哮鸣音 要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核 相关辅助检查 诱导痰检查 最早用于支气管肺癌的诊断诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高 甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标 采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导 但开展单位较少技术简单 易掌握 无需复杂的设备应广泛推广 相关辅助检查 诱导痰检查 相关辅助检查 影像学检查 X线胸片能确定肺部病变的部位 范围与形态 甚至可确定其性质 得出初步诊断 指导经验性治疗和相关室检查 X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查 如发现器质性病变 根据病变特征选择相关检查X线胸片如无明显病变 则按慢性咳嗽诊断程序进行检查 相关辅助检查 影像学检查 胸部CT检查 有助于发现纵隔前后肺部病变 肺内小结节 纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物 高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张 肺功能检查 纤维支气管镜检查 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病 如哮喘 慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功能正常激发试验可诊断CVA纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变 如支气管肺癌 异物 内膜结核等 食管24hpH值监测 确定有无胃 食管反流 是目前诊断GERC最为有效的方法 动态监测食管pH值的变化 获得24h食管pH 4的次数 最长返流时间 食管pH 4占监测时间的百分比等6项参数 最后以Demeester积分表示反流程度记录返流相关症状 获得反流与咳嗽症状的相关概率 SAP 明确反流时相与咳嗽的关系 GERC食管pH值监测结果 咳嗽敏感性检查 通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒 刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽 并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验咳嗽敏感性增高常见于AC EB GERC 其它检查 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染 变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类 急性咳嗽的诊断与治疗 病因相对简单 最常见病因普通感冒普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关当健康成人具备以下标准时 可诊断为普通感冒 鼻部症状 如流涕 鼻塞和鼻后滴流感 伴或不伴发热 流泪 咽喉刺激感或不适胸部体格检查正常 急性咳嗽的诊断与治疗 普通感冒的治疗 以对症治疗为主 一般无需用抗菌药物减充血剂 伪麻黄麻碱等退热药物 解热镇痛药类抗过敏药 第一代抗组胺药止咳药物 中枢性镇咳药 中成药等 急性咳嗽的诊断与治疗 临床上通常采用上述药物的复方制剂首选第一代抗组胺药 伪麻黄碱治疗 可有效缓解打喷嚏 鼻塞等症状咳嗽明显者选用中枢性镇咳药 如右美沙芬或可待因等 惠菲宁 配方科学 从根本上治疗感冒咳嗽 惠菲宁双重途径 针对性缓解感冒咳嗽症状 氢溴酸右美沙芬 咳嗽中枢 咳嗽反射 扑尔敏及伪麻黄碱 PND气道反应性亢进 咽喉部刺激及呼吸道刺激 抑制 减轻 抑制 减轻 缓解 缓解 咳嗽症状 常见慢性咳嗽病因的诊治 慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因是治疗成功的关键多数慢性咳嗽与感染无关 无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时 慎用糖皮质激素 慢性咳嗽的病因 Irwin 哮喘和气道高反应 33 鼻后倒流 28 慢性支气管炎 12 症状性胃食道返流 10 病毒感染后咳嗽 25 及其他因素 包括ACE抑制剂性咳嗽精神性咳嗽 10 多因素所致的咳嗽约占20 FujimuraM etal Respirology2005 10 201 207 慢性咳嗽的病因 日本 A C C V A S B S B A G E R 可能确定可能 确定 双病因其它未知 慢性咳嗽的病因 广州呼吸疾病研究所专科门诊 n 86 马洪明 等 中华结核和呼吸杂志 2003 26 11 675 8 慢性咳嗽病因 广州呼研所 2005 慢性咳嗽定义为 8周 中日友好医院 慢性咳嗽病因 慢性咳嗽定义为 3周 天坛医院 慢性咳嗽病因 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为 PNDS CVA GERC EB AC但构成比不同广州呼吸疾病研究所 EB22 日本 AC35 8 美国 欧洲 PNDS占首位国内多数资料 CVA占首位 呼吸病学分会哮喘学组应组织一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学调查 evidence based 我国咳嗽病因学研究尚需深入开展 咳嗽变异性哮喘 定义和诊断标准 咳嗽是其唯一或主要临床表现无喘息 气促等症状 气道高反应性诊断标准 慢性咳嗽 常伴明显夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量 PEF 昼夜变异率 20 支气管舒张剂 糖皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽 鼻后滴流综合征 定义和表现 多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部 甚至反流入声门或气管 导致以咳嗽为主要表现的综合征除咳嗽 咳痰 有咽喉部滴流感 清喉 鼻痒 鼻塞 流涕 打喷嚏有时会主诉声音嘶哑 讲话也会诱发咳嗽通常发病前有上呼吸道疾病 感冒 史 鼻后滴流综合征 诊断标准 发作性或持续性咳嗽 以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽鼻后滴流和 或 咽后壁黏液附着感 有鼻炎 鼻窦炎 鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着 鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解 鼻后滴流综合征 PNDs涉及多种基础疾病诊断主要根据病史和相关检查综合判断诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原因近年来有的学者直接采用鼻炎 鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断 而不用PNDs的术语 鼻后滴流综合征 治疗 依据导致PNDs的基础疾病而定由非变应性鼻炎 普通感冒等病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果首选无镇静作用的第二代抗组胺剂鼻吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物变应性鼻炎 改善环境 避免变应原刺激 鼻后滴流综合征 治疗 抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物慢性鼻窦炎 建议采用下列初治方案 应用对革兰阳性菌 革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流 穿刺引流或外科手术 嗜酸细胞性支气管炎 定义和表现 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽 常是惟一的临床症状多对油烟 灰尘 异味或冷空气比较敏感无气喘 呼吸困难等症状 查体无异常肺通气功能及峰流速变异率 PEF 正常无气道高反应性 AHR 的证据 嗜酸细胞性支气管炎 诊断 诊断主要依靠诱导痰细胞学检查诊断标准如下 慢性咳嗽 多为刺激性干咳 或伴少量黏痰 X线胸片正常 肺通气功能正常 AHR阴性 PEF变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例 3 排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效 嗜酸性粒细胞 咳嗽 喘息 气道高反应 嗜酸性粒细胞 咳嗽 气道高反应 嗜酸性粒细胞 咳嗽 EB CVA 典型哮喘 嗜酸性粒细胞性之气管炎 咳嗽变异型哮喘 及典型哮喘的比较 GERC 定义 胃酸和其它胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出的表现 是慢性咳嗽的常见原因典型反流症状表现 胸骨后烧灼感 反酸 嗳气 胸闷等有微量误吸 早期更易咳嗽及咽喉部症状临床上可无反流症状 咳嗽是其惟一症状咳嗽大多在日间和直立位 GERC 诊断标准 慢性咳嗽 以白天咳嗽为主24h食管pH值监测Demeester积分 12 70 和 或 SAP 75 排除CVA EB PNDs等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 GERC 诊断标准 无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽 具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗 有明显进食相关咳嗽 如餐后咳嗽 进食咳嗽伴GER症状 反酸 嗳气 胸骨后烧灼