1 第六章温病的治疗 2 一 温病治则及确立治法的依据 3 一 温病治则 卫气营血治则 叶天士 在卫汗之可也 到气才可清气 入营犹可透热转气 入血就恐耗血动血 直须凉血散血 三焦治则 吴鞠通 治上焦如羽 非轻不举 治中焦如衡 非平不安 治下焦如权 非重不沉 4 二 确立温病治法的依据 1 审查病邪性质 根据病邪的性质 审因论治 2 辨病机变化 运用卫气营血辨证和三焦辨证 明确病变的部位 病邪的性质 邪正虚实等 3 针对特殊症状 神昏 开窍痉厥 息风斑疹 化斑透疹虚脱 固脱 5 三 确立温病治法的注意点 1 邪正关系 立足祛邪 注意扶正 2 整体局部关系 注重整体 着眼局部 3 病与证的关系 辨证与辨病相结合 4 知常达变 同病异治和异病同治 温病用温药等 6 二 温病的主要治法 7 一 泄卫透表法 定义 驱除表邪 解除表证的治法 作用 疏泄腠理 透邪外出 素问 阴阳应象大论 其在皮者 汗而发之 开泄腠理开腠透邪疏解表邪透疹外达 8 主治 温病初起 温邪在表 风热袭于肺卫暑湿兼寒郁于肌表湿邪困遏肌表燥热犯于卫表 9 分类 1 疏风泄热 作用 疏散卫表风热之邪 辛凉解表 适应证 风热在表 卫分证 发热微恶风寒 无汗或少汗 口微渴 咳嗽 苔薄白 舌边尖红 脉浮数 代表方 银翘散 桑菊饮运用要点 1 用药多轻清 2 表热重可加清热解毒药 3 表郁重可加辛温之品 4 咳重加化痰止咳药 10 2 透表清暑化湿 作用 外散表寒 清暑化湿适应证 夏月感受暑湿 复感寒邪 邪郁肌表 见恶寒发热 头痛 身形拘急 无汗 口渴 心烦等 代表方 新加香薷饮运用要点 1 用药不避辛温 2 掌握解表寒 祛暑 化湿三个环节 11 3 宣表化湿 作用 芳香宣透以疏化表湿 适应证 湿邪困遏肌表 见恶寒发热 头昏重如蒙 身体困重 四肢酸楚 少汗 胸闷脘痞 苔白腻 脉濡缓 代表方 藿朴夏苓汤运用要点 1 主以芳化 2 表里湿同治 3 注意轻开肺气 12 4 疏表润燥作用 用辛凉清润以疏解肺卫燥热病邪适应证 燥热之邪犯于肺卫 见身热 头痛 咳嗽少痰 咽干喉痛 鼻干唇燥 苔薄白而欠润 舌边尖红 代表方 桑杏汤运用要点 1 辛凉与润燥合用 2 多配伍宣肺止咳 清润化痰 13 泄卫解表法运用注意点 1 应根据表邪性质不同而分别采用不同治法 2 注意患者体质和病邪兼夹 3 一般忌用辛温之品 对表郁较甚而无汗 恶寒甚者 可稍佐辛温之品 助其发散透邪 但过用辛温有助热化火之弊 4 温病初期 里热外发而无表证者 忌用解表法 5 温病表证 治宜辛凉开达 注重辛散 不可过分清凉 以防其凉遏凝滞 病邪不易外解 6 中病即止 14 二 清解气热法 定义 用寒凉药物解除气分邪热 又称清气法 作用 清热保津清泄气分邪热止渴除烦主治 表邪入里 气分无里热外发于气分 伏邪温病 形邪热营热转出气分湿热化燥 15 分类 1 轻清宣气 作用 轻清之品以宣畅气机 透热外达 适应证 热郁胸膈 见身热微渴 心中懊憹不舒 起卧不安 舌苔薄黄 脉数 代表方 栀子豉汤加味 如加瓜蒌 杏仁 芦根等 运用要点 1 药用轻清 2 表未解 可佐透表药 16 2 辛寒清气 作用 以辛寒之品清泄气分邪热 透热外达 适应证 热炽阳明气分 壮热 大汗出 心烦 口渴喜冷饮 苔黄燥 脉洪数 代表方 白虎汤运用要点 1 白虎汤加减运用 加人参 加苍术 加桂枝 加薄荷 荷叶 新加白虎汤 暑盛加清暑药 17 3 清热泻火 作用 以苦寒清热解毒之品直清里热 泻火解毒适应证 热在气分 郁而化火 见身热不退 口苦而渴 烦燥不安 小便黄赤 舌红苔黄 脉数 代表方 黄芩汤加减 黄连解毒汤运用要点 1 药用苦寒 2 热盛津伤宜甘苦合化 18 清解气热法运用注意点 19 1 邪热已与有形实邪相结 不能单用本法 2 邪未入气分者一般不宜早用 3 湿邪未化者不宜滥用寒凉 4 素体阳虚者 用本法勿过剂 5 本法在具体运用时还应灵活化裁或配合他法 如有轻清透表 清热养阴 清热宣肺 清热解毒 清热攻下等 20 三 和解祛邪法 定义 以和解 分消 疏透祛除半表半里病邪 作用 透解邪热 疏泄分消 宣通气机 主治 邪郁少阳 痰湿中阻半表半里证邪留三焦 痰湿内阻 邪伏膜原 湿热秽浊郁滞 21 分类 1 清泄少阳作用 清泄半表半里之邪热 兼以化痰和胃 适应证 邪郁少阳 兼痰湿 见寒热往来 口苦胁痛 烦渴溲赤 脘痞呕恶 苔黄腻 舌红 脉弦数 代表方剂 蒿芩清胆汤 运用要点 1 与小柴胡汤区别 本法用于热重寒轻 兼有暑湿痰热 小柴胡汤用于无湿而胃气不足者 2 视热与湿之偏重而加减 22 2 分消走泄 作用 以宣气化湿之品以宣展气机 泄化三焦邪热痰湿 适应证 热邪夹痰湿阻遏三焦 气化失司 见寒热起伏 胸痞腹胀 溲短 苔腻等 代表方 温胆汤加减 或以叶天士所说的杏 朴 苓之类为本法的基本药物 运用要点 1 分消 杏仁开上 厚朴宣中 茯苓导下 2 热势盛者加清热之品 23 3 开达膜原 作用 以疏利透达之品开达募原的湿热秽浊之邪 适应证 邪伏膜原 见寒甚 热象较微 脘痞腹胀 身痛肢重 苔腻白如积粉而舌质红绛甚或紫绛 代表方剂 雷氏宣透膜原法 运用要点 1 用药偏温燥 2 辨证要点在湿浊偏甚 24 和解祛邪法运用注意点 1 本法清热之力较弱 里热盛而无湿者不宜 2 分消走泄及开达膜原主在疏化湿浊 如湿已化热 热象较著及热盛津伤者不宜用 25 四 祛湿清热法 定义 以芳化 苦燥 淡渗等法祛除湿邪 清解邪热以祛除湿热之邪 作用 宣通气机化湿泄浊运脾和胃通利水道主治 湿遏卫气 湿热蕴阻气分 湿热蕴中 湿热阻下等湿热病证 26 分类 1 宣气化湿 作用 宣通气机 透化湿热之邪 适应证 湿遏卫气 气机不畅 湿重热轻者 见身热午后较甚 汗出不解 或微恶寒 胸闷脘痞 小便短少 苔白腻 脉濡缓 代表方 三仁汤 运用要点 1 注重宣开肺气 流气化湿 2 不可误用汗法 27 2 燥湿泄热 作用 辛开苦降以祛中焦湿热 适应证 湿热遏伏中焦 见发热 汗出不解 口渴不欲多饮 脘痞腹胀 泛恶欲吐 小便短赤 苔黄滑腻 代表方 王氏连朴饮 运用要点 1 辛温与苦寒并用 2 权衡湿与热之偏重用药 28 3 分利湿邪 作用 用淡渗之品使湿热之邪从小便而去 适应证 湿热郁阻下焦 见热蒸头胀 小便短涩甚至不通 大便或溏 渴不多饮 苔白腻 代表方 茯苓皮汤 运用要点 1 本法还可用于湿邪在上中焦者 2 小便短少不能一概用淡渗 29 祛湿清热法运用注意点 1 对湿热之邪的治疗 应权衡湿与热之侧重及邪在部位而选用相应的药物 2 如湿邪已化燥者不可滥用法湿之品 3 平素阴虚者慎用 4 对温病中出现的小便不利 不能一味用淡渗之品以分利 而应区别不同情况而施治 如属气化不利而致湿邪内阻者 主以宣化气机以利湿 如属阴液消耗而小便不利者 应主以清热养阴 如滥用分利水湿之品 必更伤阴液 30 五 通下逐邪法 定义 通过攻逐泻下 通导里实邪热 作用 通导大便祛除里实结热泻下邪热荡除积滞通瘀破结 主治 热结肠腑有形实邪内结湿热积滞交结于胃肠瘀血邪热互结于下焦 31 分类 1 通腑泄热 作用 用苦寒攻下剂攻逐肠腑实热燥结 适应证 热结阳明 见潮热 谵语 腹胀满 甚则腹硬痛拒按 大便秘结或热结旁流 苔老黄或焦黑起刺 脉沉实有力 代表方 调胃承气汤 大承气汤 运用要点 主用大黄 吴又可 三承气功效俱在大黄 余皆治标之品也 32 2 导滞通便 作用 导泄肠腑湿热积滞 泻下郁热疏通肠道气机 适应证 湿热积滞交结肠胃 见身热 脘腹痞满 恶心呕逆 便溏不爽 色黄赤如酱 舌苔黄浊等 代表方 枳实导滞汤 运用要点 1 轻法频下 2 配合清化药 连翘 黄连 栀子 黄芩 理气药 厚朴 陈皮 枳实 33 3 增液通下 作用 泻下肠腑热结 滋养阴液 适应证 肠腑热结而阴液亏虚 见身热不退 大便秘结 口干唇裂 舌苔干燥等 代表方剂 增液承气汤 运用要点 本法为通下与养阴之合法 34 4 通瘀破结 作用 以活血通瘀攻下剂破散下焦蓄结之瘀热 适应证 热瘀互结 蓄于下焦 见身热 少腹硬满急痛 小便自利 大便秘结 或神志如狂 舌暗紫 脉沉实 代表方 桃仁承气汤 运用要点 避免温燥之品 选用丹皮 赤芍 丹参 桃仁 水蛭等 35 通下逐邪法运用注意点 1 里未成实或里无郁热积滞者不可用 2 再次用下者应慎重 3 体虚用攻下 当攻补兼施 4 根据兼夹之之邪的不同而灵活变化 有攻下宣肺 攻下清泄小肠 攻下开窍 攻下清泄阳明等法 5 津枯肠燥之便秘不能用苦寒攻下 36 六 清营凉血法 定义 通过清营泄热 凉血解毒 滋养阴液 通络散血以清解营血分邪热的治法 作用 清营 清营泄热 滋养营阴 凉血 凉血清火解毒 散血养阴主治 营热炽盛热入营血证热损营阴热盛动血气营 血 两燔 37 分类 1 清营泄热 作用 在清解营分邪热剂中伍以轻清透泄之品 以清解营分邪热 适应证 热入营分 见身热夜甚 心中烦扰 时有谵语 斑疹隐隐 口干而不甚渴饮 舌质红绛等 代表方 清营汤 运用要点 透热转气 清解营分邪热中伍以轻清透泄之品 使入营之邪从气分外出而解 即对营分证的治疗应注意使营分的邪热能外透 在用药时 于清解营分邪热的药物中 配合轻宣透泄的气分药 如银花 连翘 竹叶等 38 2 凉血散血 作用 凉血散血 清热解毒 滋养阴血 适应证 热入血分 热瘀交结 迫血妄行 见身灼热 躁扰不安 甚或狂乱谵妄 斑疹密布 尿血便血或吐血衄血 舌质深绛或紫绛等 代表方 犀角地黄汤 运用要点 1 凉血不忘散血 2 斑疹不可用提透 只宜 清化 39 3 气营 血 两清 作用 清解气营或气血之邪热 适应证 气营两燔或气血两燔证 见壮热 口渴 烦躁 甚至神昏谵妄 两目昏瞀 口秽喷人 周身骨节痛如被杖 身发斑疹 或有尿血便血 吐血衄血 苔黄燥或焦黑 舌质深绛或紫绛等 代表方 加减玉女煎 化斑汤 清瘟败毒饮加减玉女煎 清气凉营 用于气营同病化斑汤 清气凉血 用于气血两燔清瘟败毒饮 大解热毒而清气营 用于气营两燔 气血两燔之重证运用要点 明确病机重点之在气 营 血 40 清营凉血法运用注意点 1 未入营血分者一般不宜早用本法 2 有湿邪者应慎用 必要时与祛湿药合用 3 热入营血分而气分邪热仍盛者 必须兼清气分之热 4 邪热入营血阶段病情较危重 如发生神昏 痉厥者 可与开窍 息风法合用 41 七 开窍醒神法 定义 开通心窍以苏醒神志 作用 清泄心包邪热开通心窍芳香透络苏醒神志涤痰化络开闭通窍主治 热闭 热入心包神志异常痰蒙 湿热酿痰蒙蔽心包 42 分类 1 清心开窍 作用 清解心热 透络开窍 适应证 热入心包 见身热 神昏谵语 或昏愦不语 舌蹇肢厥 舌质红绛 或纯绛鲜泽 脉细数等 代表方 安宫牛黄丸 或至宝丹 紫雪丹运用要点 区别 三宝 安宫牛黄丸 清心热作用最强 邪热甚而窍闭者 紫雪丹 清热解毒的同时还有息风和通下作用 神昏而又痉厥 大便不通者至宝丹 安神镇痉力较强 热势较轻而窍闭较甚 或兼动风者 43 2 豁痰开窍 作用 以清化湿热痰浊之品 宣通窍闭 促进神志清醒 适应证 湿热郁蒸 酿生痰浊 蒙蔽机窍 见发热 神识昏蒙 时清时昧 时有谵语 苔白腻或黄腻 舌质红 脉濡数等 代表方剂 菖蒲郁金汤 运用要点 区别湿痰与热之侧重 热盛可用至宝丹 湿重可用苏合香丸 44 开窍醒神法运用注意点 1 如未出现神志异常症状 一般不宜投用 2 如属心阳外脱而神昏者 不可用本法 3 开窍法一般只能暂用而不宜久用 神志恢复正常则不再用 4 对神昏之治重在祛除引起神志异常的原因 不可单凭本法 45 清心开窍法与豁痰开窍法的鉴别 清心开窍豁痰开窍病机热闭心包湿热酿痰蒙蔽心包发热身热灼手身热不扬证候神昏谵语或昏蒙间有谵语昏愦苔脉舌绛 脉细数苔黄腻 脉濡数治法清心开窍豁痰开窍方药安宫牛黄丸 至宝丹 紫雪丹菖蒲郁金汤 46 八 息风止痉法 定义 平息肝风而制止痉厥的治法 作用 凉肝息风 清 平肝息风滋阴息风 滋 主治 热盛动风 实证 虚风内动 虚证 47 分类 1 凉肝息风 作用 清热凉肝以息风止痉 适应证 热盛动风证 见身灼热肢厥 手足搐搦 甚或角弓反张 口