书 山 有 路 1 义务教育阶段辍学的建档立卡贫困户学生劝返情况记录 一 基本信息 学生姓名 性别 身份证号 码 就读学校 及年级 辍学年 月 家长 或 监护人 姓名 电话 家庭住址 县 乡 镇 村 户籍所 在地 县 乡 镇 村 二 辍学原因 三 已采取的帮扶措施 四 劝返就读情况记录 劝返次数及 劝返人员 第 次劝返 第 次劝返 劝返人员姓名 联系电话 劝返时间 劝返就读 情况记录 学生本人意 见 签 名 家长 或监 护人 意见 签名 备注 因非经济困难原因辍学的 家长 教育部门 帮扶联系人要积 极主动耐心做好思想动员工作 动员学生返校就读 教育部门 学校 人员 帮扶联系人劝返次数要达到 2 次以上 含 书 山 有 路 2 辍学儿童少年劝返工作情况说明书 县 市 区 乡 镇 村 屯 小组 适龄儿童少年 岁 因 不接受义 务教育 教育部门或学校人 员 分别于 入户动员 帮扶联系人 分别于 入户动员 其仍不愿返校就读 特此说明 教育部门 学校 人员 签字 帮扶联系人 签名 家长或监护人 签名 年 月 日 书 山 有 路 3 义务教育阶段因失能免学 缓学 休学的建档立卡 贫困户学生情况记录表 一 基本信息 学生姓名 性别 身份证号 码 就读学校 及年级 辍学年 月 家长 或 监护人 姓名 电话 家庭住址 县 市 区 乡 镇 村 户籍所 在地 县 市 区 乡 镇 村 帮扶联系 人姓名 手机号码 班主任姓 名 手机号码 二 失能原因 请选择 A 重大疾病 B 重度残疾 C 精神疾病 三 证明材料 列出证明材料目录 材料附后 备注 此表由帮扶联系人填写 失能是指由于意外伤害或疾病导致身体或精神上的损伤 造 成学生无法上学 因失能免学 缓学 休学的 按照 中华人民共和国义务教 育法实施细则 的要求 必须由学生父母或者监护人提出申请 经县 级以上教育主管部门或者乡级人民政府批准 并附县级以上教育主管 部门指定的医疗机构的证明