辐射安全许可证延续申请表受理文号： 单位名称(盖章)XXX公司地 址Xx市xx区xxx路xx街xx号法定代表人姓 名王XX单位电话固定电话证件类型身份证/护照号 码身份证/护照号码种类和范围医疗使用类放射源/销售、使用、类放射源/生产、销售、使用类射线装置/乙级、丙级非密封放射性物质工作场所*证书编号粤环辐证00000有效期至2017年8月 24 日 发证日期2022年8月23日 经办人李XX电 话13900000000附 件辐射安全许可证正、副本复印件监测报告许可证有效期内的辐射安全防护工作总结其他 经办人： 日期：填表说明：1.本表一式2份，格式与内容不得擅自更改。2.监测报告包括延期当年的个人剂量监测和辐射环境监测。 5