资源预览内容
第1页 / 共7页
第2页 / 共7页
第3页 / 共7页
第4页 / 共7页
亲,该文档总共7页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
肝硬化并发肝性脑病临床路径一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*)。(二)诊断依据。根据实用内科学(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)。1.肝硬化病史。2.有神经精神症状及体征,或虽无神经精神症状及体征,但神经心理智能测试至少有两项异常。3.有引起肝性脑病的诱因。4.排除其他引起神经精神症状的原因。(三)治疗方案的选择。根据实用内科学(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版)。1.去除诱因。2.对症及支持治疗。3.针对发病机理采取措施。4.基础疾病的治疗。(四)标准住院日为1314日。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。2.符合需要住院的指征:临床分期为有临床症状的肝性脑病(即I期)。 3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析;(3)胸片、心电图、腹部B超。2.根据患者情况可选择:头颅CT或MRI、脑电图。3.疑有颅内感染者可选择:脑脊液检查。(七)治疗方案与药物选择。1.去除诱因:包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。2.对症及支持治疗。(1)经口、鼻饲或静脉营养。(2)热量供应:3540kcal/Kg/d,以碳水化合物为主。(3)蛋白质供应:肝性脑病I、期开始数日20g/d,、期开始数日禁食;每23天增加10g/d;加量至1.2g/Kg/d;以植物蛋白为主。(4)其他对症支持治疗:包括维持水、电解质、酸碱平衡;有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白;有脑水肿者给予脱水治疗等。3.针对发病机理采取措施:(1)减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收:清洁肠道:口服或鼻饲25硫酸镁3060ml导泻,或乳果糖进行灌肠(必要时);降低肠道pH:先以乳果糖口服或鼻饲,然后每小时追加1次,直至大便排出;适当调整剂量以保证每日23次软便为宜; 抑制肠道细菌生长:应用肠道益生菌制剂;抗菌药物的应用:选择肠道不吸收的抗生素,如利福昔明。(2)促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。降血氨药物:包括门冬氨酸鸟氨酸(严重肾功能不全患者,即血清肌酐3mg/dL时禁用)、精氨酸(高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用)等。拮抗假性神经递质:考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼;有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。改善氨基酸平衡:支链氨基酸静脉输注。4.基础疾病的治疗:包括改善肝功能等。(八)出院标准。1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。2.停止静脉输液,至少3天。(九)变异及原因分析。1.经治疗后,神经精神症状及体征消失,但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血,则退出该路径,进入相应的临床路径。2.经治疗后,神经精神症状及体征无改善,且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时,则退出该路径,进入相应的临床路径。二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单适用对象:第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0* )患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:1314日日期住院第12 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房,初步确定诊断 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 确定发病诱因开始治疗 向患者家属告病重或病危通知,并签署病重或病危通知书(必要时) 签署自费药品使用同意书 重点医嘱长期医嘱: 内科护理常规 特级护理 低蛋白饮食或禁食 记24小时出入量 记大便次数及量 视病情通知病重或病危 吸氧 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 乳果糖口服或鼻饲 肠道益生菌制剂 盐酸精氨酸静脉输注(必要时,高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用) 支链氨基酸静脉输注 保肝药物临时医嘱: 血常规、尿常规、大便常规潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 胸片、心电图、腹部B超 腹部、头颅CT或MRI、脑电图(必要时) 脑脊液检查(必要时) 乳果糖灌肠(必要时,并可根据情况酌情调整剂量) 弱酸灌肠(必要时) 乳果糖45ml 口服或鼻饲(必要时) 其他降氨治疗(鸟氨酸门冬氨酸 必要时) 深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗(必要时) 其他医嘱:心脏监护等主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 做好饮食指导,且嘱其家属配合,严格遵医嘱进食病情变异记录无 有,原因:1.2.护士签名医师签名日期住院第23天住院第310天主要诊疗工作 上级医师查房 完成入院检查 继续治疗 评价诱因是否去除 必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 上级医师查房 记录生命体征、每日出入量、大便量 观察神经精神症状及体征变化 根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他肝硬化并发症 调整治疗方案 视病情变化进行相关科室会诊 完成病程记录重点医嘱长期医嘱: 内科护理常规 特级/一级护理 低蛋白饮食或禁食 记24小时出入量 记大便次数及量 视病情通知病重或病危 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 审核/酌情调整降氨治疗剂量 保肝药物临时医嘱: 血氨(必要时) 血气分析(必要时) 电解质(必要时) 肝肾功、凝血功能、血常规(必要) 心电监护(必要时) 其他医嘱长期医嘱: 内科护理常规 低蛋白饮食或禁食 记24小时出入量 记大便次数及量 视病情通知病重或病危 对症及支持治疗,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 酌情通知病危或病重 酌情更改护理级别 饮食:根据神经精神症状调整饮食蛋白量 调整乳果糖口服剂量,维持软便23次/日 神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗 其他医嘱临时医嘱: 复查血常规、大便常规+潜血 复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 吸氧(必要时) 心电监护(必要时) 输注血浆(必要时) 输注白蛋白(必要时) 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化,尤其是神志的变化 监测患者生命体征变化 观察患者病情变化 满足患者的各种生活需要 做好用药的指导病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名日期住院第1112天住院第1314天(出院日)主要诊疗工作 上级医师查房 记录生命体征、每日出入量、大便量 观察神经精神症状及体征变化 调整治疗方案 完成病程记录 上级医师查房,进行评估,明确是否可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱: 饮食:调整蛋白摄入1.2g/Kg/d;以植物蛋白为主 调整乳果糖口服剂量,维持软便23次/日 其他医嘱临时医嘱: 复查血常规、大便常规+潜血 复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨 其他医嘱出院医嘱: 出院带药 其他医嘱 定期门诊随访主要护理工作 观察患者病情变化 满足患者的各种生活需要 做好用药的指导 指导患者办理出院手续 做好患者出院后的饮食指导病情变异记录 无 有,原因:1.2. 无 有,原因:1.2.护士签名医师签名
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号