书山有路病毒是最小的一类微生物 基本结构包括核心 衣壳 部分衣壳外包有囊膜 核心含病毒的遗传物质 DNA或RNA 和核蛋白 病毒感染的过程病毒附着于细胞表面 与细胞表面病毒受体结合 进入细胞内 潜伏感染 病毒血症期 经血液或淋巴在体内传播 病毒感染的检测 病毒分离 特异性强 但时间长 技术要求高病毒抗原的检测 检测到抗原即可诊断该病毒感染 但不能说明急性 慢性感染或病毒携带状态 需结合抗体病毒核酸检测 常用PCR原理 双链DNA分子 高温解链 降温后与特异性互补引物结合可诊断病毒感染 但不能说明急性 慢性及病毒携带状态 如人感染EBV及HHV6后 建立终身潜伏感染 咽部长期不定时的排出病毒 因此PCR检测的样本最好直接取自受累的组织或器官 病毒特异性抗体检测急性感染 特别是原发感染早期 首先出现IgM 一般持续2 3个月消失 感染1周左右IgG爱是出现 逐渐升高 数周或数月达高峰 逐渐降低至一定水平后持续很长时间或终生存在 只要IgG滴度进行性升高 可诊断为病毒的急性感染 一般是2分血清标本 间隔2 4周 如抗体滴度达4倍以上增高 可诊断为急性感染 但不能做出早起诊断 如IgM阳性 考虑为病毒急性或近期感染 但不能确定传染性 1 书山有路EB病毒抗体四项VCA IgG 衣壳抗原 疾病早期即可出现 可持续终生VCA IgM疾病早期即可出现 1 2周后可消失EA IgM 早期抗原 疾病急性期可出现 3 5周高峰后逐渐消失NA IgG 核心抗原 出现于发病后 周 阳性的效价亦较低 但可持续终生 如发现该抗体 则提示感染实际早已存在 EBV抗体四项的判断一 EBNA IgG CA IgG EA IgG CA IgM 复发 再激活 高亲和力的CA IgG 既往感染 二 EBNA IgG CA IgG IgM 无感染CA IgG CA IgM 和高亲和力的CA IgG EA IgG 为既往感染 EA IgG 为复发CA IgM 和低亲和力的CA IgG 原发感染 胡老师 EB抗体四项 EBCA IgG 2 书山有路EBCA IgMEA IgA IgM NA IgG4阴性 只要1 2有一项阳性 其余可阳性可阴性 即为原发感染1阳性 4阳性 余阴性为既往感染 1 4阳性 同时2和 或3 阳性为既往感染再激活 传染性单核细胞增多症由EB病毒原发感染引起其他病原如CMV 弓形虫等为类传单 有免疫缺陷的注意淋巴组织细胞增殖性疾病EB病毒为双链DNA病毒 属疱疹病毒类人疱疹病毒包括 人疱疹病毒I型 口型 人疱疹病毒II型 生殖器型 水痘带状疱疹病毒 EB病毒 CMV病毒 人疱疹病毒6 7 8型传播 呼吸道 接吻病 输血也可传播 年龄越大症状越重 机理 EBV 咽喉 淋巴结肿大 血液 病毒血症 全身 肝脾 淋巴系统 B细胞 T细胞 传单感染B淋巴细胞 免疫缺陷病者易感染T淋巴细胞 自然杀伤细胞 更易引起淋巴增殖性疾病 淋巴结活检可以检测感染了什么细胞 细胞毒性T淋巴细胞 异淋 CD系列 CD4降低 CD8升高 CD4 CD8下降 NK下降 异淋升高 全血DNA10 6 10 7以上 血清DNA升高且持续时间长 注意慢活EB 3 书山有路诊断1典型症状 三联征为发热 咽峡炎 淋巴结肿大 部分有肝脾肿大 皮疹其他症状 眼肿 鼻塞 打鼾 淋巴回流障碍 原发EB病毒感染的证据 如无症状 EB抗体四项提示原发感染 则可诊断原发EB病毒感染 依据抗体四项结果 亦可诊断EB病毒既往感染 EB病毒既往感染再激活 EBVCA IgG 低亲和力 CAIgM VCA IgM抗体初期为阳性 以后转阴双份血清VCA IgM抗体滴度 倍以上增高EA抗体一过性升高VCA IgM抗体初期阳性 EBNA抗体后期阳转其他需完善的检查 包括 血常规 细胞形态 异淋升高考虑传单可能性大 但不是确诊依据 其他病毒感染异淋也可升高 血沉 CRP 生化全项 风湿三项 心电图 腹部B超 CD系列 骨穿 凝血功能 根据病情酌情增减检查项目 其实传单不必须查DNA DNA一定为阳性 但EBDNA阳性可能为1原发感染再激活既往感染 潜伏感染抗体是关键 VCA IgM早期出现 VCA IgG同时早期出现 甚至可早于VCA IgM 故VCA IgG阳性 VCA IgM阴性也可为原发感染 但要诊断传单一定要有典型症状 一般VCA IgM阳性更被认可 且再复 4 书山有路查时IgM应该转为阳性了 EA IgA IgM 亦早期出现 稍晚于CA IgM NA IgG4 6周以后出现 持续终生 NA IgG阳性一定为既往感染 慢活EB 1持续或反复出现传单样症状 大于6月 或3月 高拷贝DNA组织中查到EB病毒 EBER阳性 EB抗体阳性 VCA IgG升高 EA IgA升高 EB DNA阳性 NA IgG也可阳性了 4 6周已出现了 全血DNA大于10 6 10 7以上 血浆 血清DNA持续阳性 拷贝数10 2 5以上很有意义 要做活检 小男婴 EBV阳性 且有症状 一般较重 需注意有无免疫缺陷 要详细询问家族史 有无夭折情况 传单治疗 一般治疗 急性期应卧床休息 加强护理 避免发生严重并发症 脾脏显著增大时尤应避免剧烈活动 以防破裂 抗病毒治疗 更昔洛韦5mg Kg次 Q12h 静点 抑制病毒复制 缩短病程 一般认为最多2周 或阿昔洛韦10mg Kg次 Q8h 肝损害严重的偶尔用 抗生素对本病无效 只用于伴发细菌感染时 禁用氨苄青霉素 头孢曲松 易过敏 或发生药超 调节免疫 病情重的患儿可给予丙种球蛋白调节免疫 激素不常规应用 更昔洛韦治疗不理想 应用2周仍无效 应考虑其他可能 如噬血 免疫缺 5 书山有路陷病 也有人只要无副作用 DNA阳性 一直应用更昔洛韦3个月 6个月 4 对症治疗对症止痛 镇静 止咳 保肝等措施 用药过程中每周监测肝功能 血常规等 无固定疗程 一般7 10天症状消失 化验指标好转即可出院 异淋不一定消失 肝功能不一定正常 出院后不需要继续应用更昔洛韦 可口服保肝药 对细胞免疫功能低下患者口服匹多莫德调节免疫 根据出院时情况 出院后1周复查血常规 细胞形态 CD系列 肝功 必要时腹部B超 1月复查EB抗体四项及DB DNA 可持续阳性 10 5及以下不处理 持续10 6以上为异常 家长可能会问会不会复发 会 成人也大多会感染EB病毒 不发病与免疫功能有关 无症状不治疗 有症状者全血DNA多10 6 10 7以上 10 4 10 5以下无症状不管 可能与细胞内病毒复制有关 可查血清DNA 如血清DNA升高 说明有病毒的复制活化 鉴别诊断巨细胞病毒 鼠弓形体及肝炎病毒等所致的类传染性单核细胞增多症鉴别 如有扁桃体分泌物 白细胞升高 应与化脓性扁桃体炎鉴别 如持续发热 伴有淋巴结肿大 应注意川崎病的可能 如白细胞显著升高 伴有感染中毒症状及白细胞显著升高 皮疹 肝脾肿大等 应鉴别败血症 6 书山有路如有黄疸 肝大 转氨酶升高时 应与病毒性肝炎鉴别 有神经系统症状时应注意与其他病毒性脑炎 脊髓炎鉴别 有淋巴结 肝脾增大时应与白血病 结核病 霍奇金病鉴别 并发症血液系统疾病 自免溶贫 粒细胞减少 全血下降等神经系统 脑炎 GBS 视神经炎消化系统 黄疸 转氨酶升高 肝脏肿大 胆囊壁水肿呼吸系统 肺炎 可为间实质改变 胸膜炎 胸腔积液心脏 冠脉受累 心包积液 ST T改变 心肌酶升高眼部 可并发结合膜炎 视网膜炎 巩膜炎等泌尿系统 血尿 蛋白尿 尿中亦可见白细胞 HUS其它 腮腺炎 睾丸炎 中耳炎等预后本病为自限性疾病 如无并发症大多预后良好 病程约1 2周 但亦可反复 少数患者恢复缓慢 如低热 淋巴结肿 乏力等 可达数周甚至数月之久 7 爆发性传染性单核细胞增多症 书山有路 多见平均发病年龄2 5岁表现为爆发性肝炎 肝衰可出现贫血及血小板下降存活率低 预后差肝衰竭所致肝性脑病或中枢神经系统 胃肠道或肺出血是最常见的死亡原因 易发生噬血依据HLH 2004方案 以下8条有5条符合即可诊断 发热 脾脏增大 外周血至少两系减少 血红蛋白 90g L 血小板 100 109 L 中性粒细胞 1 0 109 L 高甘油三酯血症和 或低纤维蛋白原血症 骨髓 脾脏或淋巴结中有噬血现象 NK细胞活力降低或缺乏 血清铁蛋白 500mg L 可溶性CD25 SIL 2R 2400U ml淋巴瘤 携带XLP缺陷基因的男性大约有30 发展为恶性淋巴瘤这些病人常合并有异常丙种球蛋白血症和 或爆发性传染性单核细胞增多症 肿瘤约75 位于回盲部 小部分位于中枢神经系统 肝 8 书山有路脏和肾脏 大约90 的恶性淋巴瘤是B细胞起源的非何杰金淋巴瘤异常丙种球蛋白血症 在携带XLP基因的男性的发病率大约是三分之一 通常有血清IgG降低 IgM升高明确诊断 男性患者出现一种或多种XLP的临床表现 并且存在SH2D1A的基因缺陷临床诊断 男性患者出现一种或多种XLP的临床表现 他的兄弟 叔叔 姨表亲或侄子之一有XLP的表现 但并不了解基因的情况可疑诊断 男性患者出现一种或多种XLP的临床表现 而家族中并未发现其它人出现相同症状 也不清楚基因的情况 9