书山有路XX大学附属XX中学校医室就诊师生筛查登记表 此表应由医务人员填写 减少就诊人员接触分诊台物品 一 基本信息 姓名 1 性别 口男 女 本人联系电话 年级 班级 身份证号 联系人 班主任 亲属 及电话 二 流行病学史 如有请在口内打 发病前14天内有湖北省及周边地区 或境内其他有病例报告社区 或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史 否口是口发病前14天内与新型冠状病毒感染者 核酸检测阳性者 有接触史 否口是口发病前14天内曾接触过来自湖北省及周边地区 或境内其他有病例报告社区 或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者 否口是口聚集性发病 14天内在小范围如家庭 办公室 学校班级 宿舍等场所 出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例 否口是口其它需要报告的情况 C 三 临床表现 是否有以下症状 如有请在症状前打 并填写具体情况 口发热 体温 额温 必填 C 额温升高时测腋温 口咳嗽口头痛口乏力口皮疹口呕吐 次 天口腹泻 次 天 其它症状 请注明 填表日期及时 填表人 2 书山有路