上消化道出血 大学附属市中医医院消化内科 定义 部位 指屈氏 Treitz 韧带以上出血表现 呕血 黑便 屈氏韧带 病因 一 上消化道疾病1 食管病 溃疡 炎症2 胃疾病 胃溃疡3 十二指肠病 球溃4 空肠病 吻合口溃疡 十二指肠球部溃疡 十二指肠球部溃疡伴出血 胃窦部溃疡伴血苔 十二指肠上角部溃疡 十二指肠球前壁溃疡伴血苔 胃窦后壁溃疡伴动脉出血 二 门脉高压症 食管静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张出血 肝硬化食管静脉曲张 肝硬化胃底静脉曲张 三 上消化道肿瘤 食管癌胃癌胆管癌十二指肠壶腹癌 四 全身性疾病 血液病尿毒症血管性疾病结缔组织病应激性溃疡 上消化道出血病因 我们把上述病因按发病率高低归纳如下 1 消化性溃疡2 食管胃底静脉曲张破裂3 急性胃粘膜损害 应激 酒精等 4 胃癌 胃良性肿瘤 息肉等5 急慢性胃炎 十二指肠炎6 食管病变 如食管炎 食管贲门粘膜撕裂症等7 肝胆胰病变如胆管破裂至胆道出血 胰腺癌等8 全身性疾病 临床表现 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质 部位 失血量与速度 与患者的年龄 心肾功能等全身情况也有关 临床表现 一 贫血慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现有原因不明的缺铁性贫血 较严重的慢性消化道出血患者可能出现贫血相关临床表现 如 疲乏困倦 软弱无力 活动后气促心悸 头昏眼花以及皮肤粘膜 甲床苍白等 急性大出血后因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节 血红蛋白 红细胞和血细胞压积的数值可无变化 不久 大量组织液 包括水分 电解质 蛋白质等 渗入血管内以补充失去的血浆容量 此时血红蛋白和红细胞因稀释而数值降低 这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成 平均出血后32小时 血红蛋白可稀释到最大程度 临床表现 二 呕血 黑便和便血呕血 黑便和便血是消化道出血特征性临床表现 上消化道急性大量出血多数表现为呕血小量出血则表现为粪便隐血试验阳性 黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致 常提示上消化道出血 但如十二指肠部位病变的出血速度过快时 在肠道停留时间短 粪便颜色会变成紫红色 右半结肠出血时 粪便颜色为暗红色 左半结肠及直肠出血 粪便颜色为鲜红色 在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时 也可有黑粪 临床表现 三 失血性周围循环衰竭消化道大量出血可致急性周围循环衰竭 失血量过大 出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧 进而可因缺氧 代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积 造成周围血管扩张 毛细血管广泛受损 以致大量液体淤滞于腹腔内脏与周围组织 使有效血容量锐减 严重地影响心 脑 肾的血液供应 终于形成不可逆转的休克 导致死亡 临床表现 四 氮质血症可分为肠源性 肾性和肾前性氮质血症3种 肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后 血液蛋白的分解产物在肠道被吸收 以致血中氮质升高 肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少 肾小球滤过率和肾排泄功能降低 以致氮质贮留 在纠正低血压 休克后 血中尿素氮可迅速降至正常 肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死 急性肾功能衰竭 或失血更加重了原有肾病的肾脏损害 临床上可出现尿少或无尿 临床表现 五 发热大量出血后 多数病人在24小时内常出现低热 发热的原因可能由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍 分析发热原因时要注意寻找其他因素 例如有无并发肺炎等 实验室检查 失血性贫血 白分可升高血肌酐 尿素氮可升高大便潜血阳性 五个诊断步骤 是否有消化道出血 是上还是下消化道出血 原发病诊断 出血量估计 是否还有活动性出血 一 消化道出血的识别一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血 但在某些特定情况下应注童鉴别 首先应与鼻出血 拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别 也需与肺结核 支气管扩张 支气管肺癌 二尖瓣狭窄所致的咯血相区别 此外 口服禽兽血液 骨炭 铋剂和某些中药也可引起粪便发黑 应注意鉴别 诊断 少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血 黑便而首先表现为周围循环衰竭 因此凡患者有急性周围循环囊竭 除排除中毒性休克 过敏性休克 心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎 以及子宫异位妊娠破裂 自发性或创伤性肝 脾破裂 动脉瘤破裂 胸腔出血等疾病外 还要考虑急性消化道大出血的可能 直肠指检有助于较早发现尚未排出的血便 有时尚需进行上消化道内镜的检查 二 出血量的估计临床上对出血量的精确估计比较困难 出血量达到约5ml时 粪隐血试验可呈现阳性反应 当出血量达50一70ml以上 可表现为黑粪 出血量达300 500ml时 可表现为呕血 严重出血者可导致急性周围循环衰竭 如果出血量不超过400ml 由于轻度的血容量减少可很快被组织间液和脾脏贮血所补充 一般无症状 当出血量超过500ml 失血又较快时 患者可有头昏 乏力 心动过速和血压过低等表现 临床表现与出血量的关系 大便潜血 出血量 5ml 天柏油样便 60ml 天呕血 胃内积血 250 300ml血红蛋白 Hb 与出血量的关系 三 出直是否停止的判断有下列临床表现 应认为有继续出血或再出血 须及时处理 反复呕血 甚至呕血转为鲜红色 黑粪次数增多 粪便稀薄 粪色呈暗红色 伴有腹鸣并亢进 周围循环衰竭的表现经积极补液输血后未见明显改善 或虽有好转而又恶化 经快速补液输血 中心静脉压仍有波动 或稍有稳定后再下降 红细胞计数 血红蛋白测定与血细胞比容持续下降 网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 四 出血病因和部位诊断1 病史与体检2 特殊诊断方法 2 特殊诊断方法 1 内镜检查 内镜检查是消化道出血定位 定性诊断的首选方法 其诊断正确率达80 一94 可解决90 以上消化道出血的病因诊断 2 X线钡剂检查 仅适用于出血已停止和病情稳定的患者 其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高 3 血管造影 选择性血管造影对急性 慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用 4 放射性核素显像 可起到初步的定位作用 5 剖腹探查 各种检查均不能明确原因时应剖腹探查 术中内镜是明确诊断不明原因消化道出血 尤其是小肠出血的可靠方法 成功率达83 100 治疗 一 一般急救措施绝对卧床休息镇静禁食 呕血 食管或胃底静脉破裂温凉流质或半流质 二 积极补充血容量 三 止血措施 口服止血药治疗凝血酶 去甲肾上腺素静脉止血药治疗止血敏 止血芳酸 VitK1 四 抑酸治疗 H2受体拮抗剂雷尼替丁 法莫替丁泵离子拮抗剂奥美拉唑 五 降低门脉压力 垂体后叶素生长抑素 受体阻滞剂 六 三腔二囊管压迫止血 适用 食管胃底静脉破裂出血胃囊压50mmHg 食管囊压30 40时间24h止血者 七 内镜下止血 内镜治疗方法的选择 食管贲门粘膜撕裂症Dieulafoy病变消化性溃疡胃底静脉曲张食管静脉曲张Oddi括约肌切开后并发出血 1 局部止血药物喷洒止血5 孟氏液凝血酶立止血 内镜治疗的方法 2 局部止血方法 1 血管钳钳夹法2 电凝法3 微波法4 热凝头法5 激光法6 套扎法 胃镜下血管钳夹法 溃疡灶动脉出血 血管夹 胃角溃疡血管夹出血治疗 血管夹止血治疗 3 局部注射治疗 硬化剂注射法酒精注射法高渗盐水注射法组织胶 Histoacryl 十二指肠球部溃疡活动性出血 溃疡活动性出血硬化剂治疗 胃底静脉曲张破裂出血 胃底静脉破裂出血硬化剂治疗 肝硬化胃底静脉出血组织胶治疗 4 血管套扎止血法 食管曲张破裂静脉套扎出血 食管曲张破裂静脉套扎出血 八 手术指征 40岁 伴动脉硬化者出血快 出现休克或反复出血者6 8h输血600ml BP P低 或再次出血住院期间发生出血出血后疼痛不缓解可疑癌变