1 第三篇循环系统疾病 第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 CoronaryAtheroscleroticHeartDisease CHD 南昌大学第一附属医院心血管内科 文渊 2 定义 动脉粥样硬化 动脉管壁增厚变硬 失去弹性和血管腔缩小 动脉粥样硬化 atherosclerosis 3 病因 多因素共同作用 遗传为基础危险因素 riskfactor 年龄 性别 血脂异常 高血压 糖尿病和糖耐量异常 吸烟次要危险因素 肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 CHD家族史 性格急躁 同型半胱胺酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 4 发病机制 脂肪浸润学说 LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL 经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙 中膜 平滑肌细胞增殖 吞噬脂质 泡沫细胞 脂蛋白又降解而释出各种脂质 刺激纤维组织增生 共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说 粥样斑块实际上是机化了的血栓 并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说 各种危险因素损伤内膜 炎症反应 动脉粥样硬化斑块形成 5 泡沫细胞 脂质条纹 中间阶段损伤 动脉粥样硬化 纤维斑块 复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚 平滑肌细胞和胶原增生 栓塞出血 内皮功能不全 ModifiedfromPepine CJ AmJCard 1998 6 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 7 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 8 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 严重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 缺血性肾病缺血性肠病 9 冠心病 coronaryheartdisease 定义 冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 简称冠心病 coronaryheartdiseaseCHD 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 10 左主干 左旋支 右冠 左前降 12 病因 年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟 脑力劳动者 遗传和家族因素 13 冠心病的危险因素 可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒 不能改变的遗传因素性别 男性比女性较易患冠心病年龄 老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗 冠心病分型 隐匿型冠心病 无症状 但有心肌缺血的客观证据心绞痛 呈典型的心绞痛发作特征心肌梗死 冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病 反复心肌缺血导致心肌纤维化 心脏扩大 主要表现为心力衰竭和心律失常猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死上述五种类型可合并存在 1979年世界卫生组织分型 15 冠心病分型 急性冠脉综合征ACS 不稳定型心绞痛UA非ST段抬高型心肌梗塞NSTEMIST段抬高型心肌梗死STEMI慢性冠脉病CAD稳定型心绞痛慢性心肌缺血综合征CIS缺血性心肌病隐匿性冠心病 近年根据发病特点及治疗原则分类 16 心绞痛 anginapectoris 主要分为 稳定型 stableanginapectoris 不稳定型 unstableanginapectoris 17 稳定型心绞痛 概念 是在冠脉固定性严重狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧的临床综合征 病因及发病原理 心脏负荷增加 冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积 刺激心脏自主神经 18 心肌耗氧 心肌氧耗 心率 收缩压 心肌张力 心肌收缩力 心肌从血中提取65 75 的氧 氧需求增加时 就只能依靠血流量的增加 19 心肌供氧 冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力 剧烈活动时可增加6 7倍但冠脉狭窄时 冠脉扩张性 血流量 相对固定 灌注压 舒张压舒张期时间 20 发病机制 冠脉供血 心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛 AP 21 心肌缺血 缺氧 发病机理及病理生理 冠脉狭窄 痉挛心肌负荷增加及氧耗增加 大脑 心肌内代谢产物刺激心内植物神经1 5胸交感神经及相应的脊髓段 胸骨后及左臂内侧 22 心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 23 临床表现 clinicalmanifestation 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 手掌大小范围 常向左臂内侧 左肩放射性质 压迫感 发闷 紧缩性 烧灼感偶伴恐惧 濒死感诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟 便秘持续时间 3 5min 一般小于30min缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 24 实验室及其他检查 实验室检查心电图静息心电图心绞痛发作时心电图心电图负荷实验动态心电图监测CT冠状动脉成像 冠状动脉造影放射性核素检查超声心动图 血管内超声检查 25 临床最常见 简便有效的检查手段 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正常 有时出现T波倒置 静息心电图 多无异常 陈旧心梗改变或非特异性ST段和T波异常 心律失常发作时心电图 ST段压低 0 1mV 26 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 27 动态心电图 记录24小时 显示活动和症状出现时的心电图变化 3个 1 ST段下移 1mm 持续时间 1min 间隔时间 1min 和各种心律失常 28 次极量运动 190 年龄 85 的最高心率阳性标准出现典型心绞痛 ST段水平或下斜压低 0 1mV 持续2分钟 严重心律失常SBP下降1 33KPa 10mmHg 禁忌 急性心梗 不稳定心绞痛 明显心衰 严重心律失常或急性疾病 心电图负荷试验 29 冠状动脉造影 冠状动脉造影 其他诊断方法 冠状动脉CTA 其他诊断方法 超声心动图 多数患者静息状态下无异常严重缺血 梗死或运动 药物负荷下 室壁运动异常 左心功能降低可用于鉴别诊断 主狭 肥厚型心肌病 放射性核素检查 新技术 血管内超声 IVUS 冠脉内光学相干断层显像 OCT 36 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级 级 极强体力活动时发生心绞痛 级 较强体力活动时发生心绞痛 级 一般体力活动时发生心绞痛 级 静息状态下可发生心绞痛 37 诊断 典型的心绞痛发作特点和体征含用硝酸甘油后缓解CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验 动态ECG 核素检查 冠状动脉造影 诊断与鉴别诊断 38 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 疼痛程度更严重 持续 30分钟肋间神经痛 肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他 主动脉瓣狭窄 关闭不全 冠脉口狭窄或闭塞 肥厚型心肌病 心肌桥 X综合征等亦可引起心绞痛 预后 1 左主干病变最重 病死率高达30 此后依次为3支 2支与单支病变2 合并室性心律失常或传导阻滞者预后差3 合并糖尿病者预后差决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能 39 40 心绞痛治疗目标 即刻 缓解心绞痛 预防心梗 保护存活的心肌 如有心梗 防止死亡长期 心脏功能恢复 明确及治疗冠心病危险因素 基础疾病 减少再入院治疗 White Unstableangina Ischemicsyndromes In TopolEJ ed TextbookofCardiovascularMedicine Lippincott Raven Philadelphia Pennsylvania 1998 365 393 41 目的 终止发作 预防发作一 发作时的治疗休息 去除诱因 立即停止活动药物治疗硝酸酯制剂 扩张冠脉 增加缺血区血流量 扩张周围血管 减少回心血量硝酸甘油硝酸异山梨酯 治疗 42 二 缓解期的治疗1 改良生活方式2 药物硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯B 单硝酸异山梨酯 受体阻滞剂减慢心率 降低血压 减少心肌收缩力和氧耗量 用于劳累型心绞痛的发作钙通道阻滞剂其他 曲美他嗪 中医中药 治疗 43 钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋 收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩 减少心肌氧耗量 扩张冠状动脉 解除冠脉痉挛 用于变异型心绞痛的治疗 治疗 预防心肌梗死 改善预后的药物 1 抑制血小板聚集 aspirin2 氯吡格雷3 受体拮抗剂4 他汀类 降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样斑块5 ACEI或ARB 44 血管重建治疗 经皮冠状动脉介入治疗 PCI冠状动脉旁路移植术 CABG 46 介入治疗 PCI 以疏通相关动脉 迅速改善心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术 percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty PTCA 和支架 stent 植入术 47 左冠状动脉前降支近端95 狭窄 球囊扩张 支架植入术后狭窄消失 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 51 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 心绞痛的治疗 受体阻滞剂 B 硝酸酯 C 地尔硫卓类钙拮抗剂 介入或手术治疗 53 急性冠状动脉综合征 Acutecoronarysyndrome ACS 非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高型心肌梗死 non STsegmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死 STsegmentelevationmyocardialinfarction STEMI 54 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓 白色血栓 闭塞性血栓 红色血栓 ST段压低和 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 UA ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 纤维帽 中层 55 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 定义 由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂 伴有不同程度的表面血栓形成 血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状 合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征 NSTEACS 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常 56 三种临床表现的不稳定型心绞痛 57 临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似 但具有以下特点之一 1 原为稳定型 在一个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物难以缓解2 一个月之内新发生的心绞痛 较轻的负荷诱发3 休息或轻微活动即可诱发 实验室和辅助检查 1 心电图一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置2 连续心电监护3 冠状动脉造影和其他侵入性检查4 心脏标志物检查5 其他检查 58 59 ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4 V5 V6和 aVF导联ST段弓背向上抬高 危险分层 个体化的治疗方案 不稳定型心绞痛严重程度分级 Braunwald分级 49 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层 62 63 非ST段抬高型ACS的防治 防治原则 病情发展常难以预料 必须在医生的监控下动态观察 疼痛发作频繁 难以缓解者必须住院治疗 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理目的 环节缺血症状预防不良后果 死亡或心肌梗死 64 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛 2 缓解疼痛 吸入或含化硝酸类药物 必要时静脉注射 变异型可用钙通道阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂3 抗血小板 抗凝治疗4 调脂治疗5 ACEI或ARB6 介入治疗