1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 CoronaryAtheroscleroticHeartDisease CHD 2 定义 动脉粥样硬化 动脉管壁增厚变硬 失去弹性和血管腔缩小 动脉粥样硬化 atherosclerosis 3 病因 危险因素 riskfactor 年龄 40岁 性别 男 女 血脂异常 高血压 糖尿病和糖耐量异常 吸烟其他危险因素 肥胖 活动少 高热量和高脂饮食 CHD家族史 性格急躁 最新危险因素 同型半胱胺酸 胰岛素抵抗 纤维蛋白原 病毒和衣原体感染 4 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和脂质 结缔组织 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 5 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 6 脂质点 脂质条纹 斑块前期 动脉粥样硬化 纤维斑块 复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚 平滑肌细胞和胶原增生 栓塞出血 内皮功能不全 ModifiedfromPepine CJ AmJCard 1998 7 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 严重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 缺血性肾病缺血性肠病 8 冠心病 coronaryheartdisease 定义 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 或 和冠状动脉痉挛 导致心肌缺血 缺氧或坏死 而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 9 冠心病分型 无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死近年来分为 急性冠脉综合征慢性冠脉病前者包括 不稳定性心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST抬高心肌梗死后者包括 稳定型心绞痛冠脉正常心绞痛无症状心肌缺血缺血性心力衰竭 10 急性冠状动脉综合征 Acutecoronarysyndrome ACS 非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高型心肌梗死 non STsegmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死 STsegmentelevationmyocardialinfarction STEMI 11 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓 白色血栓 血小板 闭塞性血栓 红色血栓 纤溶酶原激活剂抑制物 ST段压低和 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 UA ST段不抬高的心肌梗死 NSTEMI ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 纤维帽 中层 12 心肌缺血 缺氧乳酸丙酮酸磷酸 发病机理及病理生理 冠脉狭窄 痉挛心肌负荷增加及氧耗增加 大脑 心肌内代谢产物刺激心内植物神经1 5胸交感神经及相应的脊髓段 胸骨后及左臂内侧 13 14 稳定型心绞痛 概念 是在冠脉固定性狭窄的基础上 由于冠脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征病因及发病原理 心脏负荷增加 冠脉血流减少或冠脉痉挛导致心肌内代谢产物堆积 刺激心脏自主神经 15 发病机制 冠脉供血 心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛 AP 16 心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 17 临床表现 clinicalmanifestation 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左臂内侧 左肩放射 不典型的颈咽下颌部上腹部 性质 压迫感 发闷压榨样 紧缩性 灼热痛 偶伴恐惧 濒死感诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷心动过速持续时间 3 5min缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 18 图片 19 实验室及其他检查 心电图静息心电图心绞痛发作时心电图心电图负荷实验 平板或踏车 动态心电图监测放射性核素检查冠状动脉造影冠脉CT 20 心电图变现 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正常静息心电图 多无异常发作时心电图 ST段压低 0 1mV 注意假性正常化 发作时可表现为T波直立 21 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 22 动态心电图 纪录24小时 显示活动和症状出现时的心电图变化 3个 1 ST段下移 1mm 持续时间 1min 间隔时间 1min 23 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级 级 极强体力活动时发生心绞痛 级 较强体力活动时发生心绞痛 200M1层楼 级 一般体力活动时发生心绞痛 200M1层楼 级 静息状态下可发生心绞痛 24 诊断 典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验 动态ECG 核素检查 冠状动脉造影冠脉CT 诊断与鉴别诊断 25 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 程度更严重肋间神经痛 肋软骨炎 胸膜炎心脏神经官能症消化系统疾病 反流性食管炎膈疝消化性溃疡 其他 主动脉瓣狭窄 关闭不全 肥厚型心肌病 风湿性冠状动脉炎梅毒性动脉炎X综合征等亦可引起心绞痛 26 目的 终止发作 预防发作一 发作时的治疗休息 去除诱因 立即停止活动药物治疗硝酸酯制剂 扩张冠脉 增加缺血区血流量 扩张周围血管 减少回心血量硝酸甘油片硝酸异山梨醇酯 治疗 27 二 缓解期的治疗硝酸酯制剂 硝酸异山梨醇酯B 单硝酸异山梨醇酯 受体阻滞剂减慢心率 降低血压 减少心肌收缩力和氧耗量 用于劳累型心绞痛的发作3 钙通道阻滞剂 治疗 28 4 抑制血小板聚集 阿司匹林5 调脂治疗 降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样斑块6 介入治疗 PTCA 再通7 外科手术 冠状动脉搭桥术 CABG 29 不稳定型心绞痛 unstableanginapectoris 定义 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 UA 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常 30 临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似 但具有以下特点之一 1 原为稳定型 在一个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物难以缓解2 一个月之内新发生的心绞痛 较轻的负荷诱发3 休息或轻微活动即可诱发 发作时ST段抬高 31 ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4 V5 V6和 aVF导联ST段弓背向上抬高 32 不稳定型心绞痛的临床危险分层 33 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛2 缓解疼痛 吸入或含化硝酸类药物 必要时静脉注射 变异型可用钙通道阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂3 抗血小板 抗凝 稳定斑块治疗4 介入治疗或CABG 34 不稳定型心绞痛的防治 防治原则 病情发展常难以预料 必须在医生的监控下动态观察 疼痛发作频繁 难以缓解者需住院治疗 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 35 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述 冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高 我国年发病率0 2 0 6 36 一 冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成 斑块破溃 出血或血管持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 侧枝循环又未能充分建立 二 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常致心排血量下降 冠状动脉灌流量减少 三 重体力活动 情绪过度激动或血压剧升 左心室负荷明显加重 耗氧量增加 冠状动脉供血不足 病因和发病机理 37 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am 12Am交感活性增加时 机体应急性增强饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 38 一 冠状动脉病变LAD 前壁 心尖 下侧壁 前间膈LCX 高侧壁 膈面 左优型 右冠状动脉 RCA 膈面 右优型 后间隔 右心室 可累及窦房结及房室结 病理解剖和病理生理 左冠脉主干 39 冠状动脉病变AS 闭塞性血栓 96 病理 40 二 心肌病变冠状动脉闭塞后 41 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 CO Bp 心律失常心室重构心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 病理生理 42 先兆以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出症状1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 临床表现 43 一 心电图 有Q波心肌梗死 一 特征性改变宽而深的病理性Q波 面向心肌坏死区导联ST段增高呈弓背向上型T波倒置 心电图及实验室检查 44 非ST段抬高心肌梗死者1 ST段普遍性压低 0 1 T波倒置aVR导联 有时V1导联ST抬高 但始终不出现Q波ST T改变持续存在1 2天以上2 无Q波出现及ST段变化 仅有T波倒置改变 心电图表现 45 心肌梗死的心电图演变 46 急性广泛前壁 侧壁心肌梗死心电图 47 二 心电图动态性改变超急性期 起病后数小时内 无异常 高尖T波急性期 数小时后 ST T成单向曲线 R波降低 出现病理性Q波亚急性期 数日至2周 ST回到基线 T平坦或倒置 陈旧期 数周至数月后 T波对称倒置 心电图及实验室检查 48 三 定位 定范围 49 二 实验室检查WBC ESR增快CRP血清酶升高心肌坏死标记物增高 血 尿肌红蛋白增高肌钙旦白T I 心电图及实验室检查 50 心肌酶学改变 51 心肌梗死诊断 典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 坏死性标记物的动态变化 52 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波2 ST T动态改变3 典型胸痛症状4 心脏冠脉介入治疗后 53 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 54 一 心绞痛二 急性非特异性心包炎 疼痛与发热同时出现 除aVR 其余导联均有ST段弓背抬高 三 急性肺动脉栓塞 胸痛 咳血 呼吸困难休克S Q T 四 急腹症 胰腺炎消化性溃疡穿孔急性胆囊炎胆石症 五 主动脉夹层 双上肢血压脉搏有差别 诊断与鉴别诊断 55 心绞痛与AMI的鉴别诊断 56 心绞痛与AMI的鉴别诊断 57 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周内出现 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞脑肾脾及四肢心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎发热 心肌梗死并发症 58 治疗原则 尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能 挽救濒死心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 59 一 监护和一般治疗 卧床休息吸氧生命体征监测建立静脉通道 60 二 解除疼痛 哌替啶吗啡硝酸甘油 硝酸异山梨酯 61 三心肌梗死的再灌注治疗原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能方法