雾化吸入疗法及临床应用 一 雾化吸入疗法原理 雾化吸入疗法是利用气体射流原理 将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中 形成气雾剂而输入呼吸道 进行呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法 作为全身治疗的辅助和补充 吸入疗法的影响因素 气溶胶颗粒 微粒直径是影响沉积和分布的主要因素呼吸因素 慢而深的呼吸 有利于气溶胶微粒在下气道和肺泡沉降气溶胶发生装置 不同的发生装置产生的微粒大小不同 进入气道的流速和形式也异 直接影响吸入治疗的效果 三 雾化吸入器种类及吸入的方法 MDI 气雾剂 MDI 储雾罐DPI 干粉剂 都保Turbuhaler 碟剂Diskhaler以及吸乐Handhaler Nebulizer 雾化器 超声雾化器 气动雾化器等 1 定量吸入器 Metereddoseinhalers MDI 利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中 由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法 具有外形轻巧 高度便携 使用方便等优点助推剂是氟里昂 代表 万托林气雾剂 爱全乐气雾剂 必可酮气雾剂 MDI所产生的气溶胶通常是非均相分散的 气溶胶微粒中位数 AMMD 直径为3 6um 随着温度的升高和蒸发 在距喷口10cm处 AMMD1 4 4 3um 影响气溶胶特点的其他因素有药物组成的浓度 浓度增加时产生的气溶胶微粒可能增大 活瓣杆和驱动器开口的设计也对产生的气溶胶有影响 MDI产生的气溶胶在理想吸入后只有10 的药液能达到肺脏 50 的药物因惯性冲撞停留在口腔 然后被咽下 最终90 的药物均被吞咽入胃 定量吸入器的四步吸入法 一 移开喷口的盖 如图所示拿着气雾剂 并用力摇匀 定量吸入器的四步吸入法 二 轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出 然后立即 定量吸入器的四步吸入法 三 将喷口放在口内 并合上嘴唇含着喷口 在开始通过口部深深地 缓慢地吸气后 马上按下药罐将药物释出 并继续深吸气 定量吸入器的四步吸入法 四 屏息10秒 或在没有不适的感觉下尽量屏息久些 然后才缓慢呼气 若需要多吸一剂 应等待至少一分钟后再重做第二 三四步骤 用后 将盖套回喷口上 常见的使用错误 1 没有充分摇匀药物 2 颠倒喷嘴 向上 3 含喷嘴过紧 4 喷药时未吸收 或鼻吸气 5 吸药太快 药物沉积于口腔 引起咽部不适 6 吸后无屏气 让药物在口腔停留 7 多次连续吸入 用药过量 定量吸入器的主要缺点 需要病人掌握吸入技术 手部动作与吸气动作相配合药物在口腔沉积率高容易用药过量不能混合使用药物哮喘急性加重的患者使用困难儿童患者常需和储雾罐配合使用 MDI的优点和不足 Jackson 1995 使用快捷 携带方便输出剂量与标示量一致储存方便 不怕潮湿多剂量装置价格便宜 吸入技巧要求高 病人不易掌握需要抛射剂 易引起病人呛咳口咽部沉积量高 局部及全身副作用大受极端温度影响大 优点 不足 储雾装置的使用 储雾罐 Spacer 取下盖子 摇动吸入器并插入装置中 将口器放入嘴中 按压瓶罐一次 释放出一个剂量的药物 缓慢而深地吸气 屏气约10秒钟 然后通过口器呼气 不压瓶罐再次吸入 从口中拿出装置 间隔约30秒钟 可再次吸下一剂量 减少药物在口腔沉积增加药物在小气道沉积允许分次吸气 储雾罐 spacer holdingchamber MDI加储雾罐的优点和不足 Jackson 1995 Bisgaard 1997 使用较pMDI方便无严格的协调性要求无严格吸气流速要求减少口咽部沉积量增加吸入肺内药量可用于几乎所有病人 体积较pMDI大 携带不方便仍需要抛射剂塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响使用金属储雾罐可增加吸入量 优点 不足 2 干粉吸入器 Drypowerinhalers DPI 患者的吸气是干粉吸入器的驱动力 需较高的吸气流量干粉吸入器不需要助推剂药粉微粒大小理想 直径 5um目前应用较多的有两种多剂量DPI 准纳器和都保 干粉吸入器 单剂量 Spinhaler Rotahaler HandiHaler多剂量 碟式吸入器Diskhaler 准纳器 Accuhaler Diskus 储存剂量型 都保Turbohaler Easyhaler Drugsavailable DPI 单剂量吸入器 应用较少 使用和携带不如MDI方便 常用的有噻托溴胺干粉吸入器药物通常盛于胶囊内另外放置 需要吸入时将内盛干粉的胶囊装入吸器 让吸器的针刺破胶囊 患者在接嘴处深吸气而带动内部的螺旋桨叶片搅拌干粉将药物吸入大约5 6 的药物被吸入肺内 思力华 SPRIVA 10粒胶囊 HandiHaler 18ug噻托溴铵 吸乐 HandiHaler 噻托溴铵吸入方法 1 向上拉打开防尘帽 然后打开吸嘴 2 从疱状包装中取出1粒胶囊 只在用前即刻取出 将其放入中央室中 无论以何种方式放置胶囊均可 3 用力合上吸嘴直至听到一声卡嗒声 保持防尘帽敞开 4 手持HandiHaler 药粉吸入器 装置使吸嘴向上 将绿色刺孔按钮完全按下1次 然后松开 这样可在胶囊上刺出许多小孔 当吸气时药物便可释放出来 5 完全呼气 先做一次深呼吸 注意 无论何时都应避免呼气到吸嘴中 6 举起HandiHaler 药粉吸入器 装置放到嘴上 用嘴唇紧紧含住吸嘴 保持头部垂直 缓慢地深吸气 其速率应足以能听到胶囊振动 吸气到肺部全充满时 尽可能长时间地屏住呼吸 同时从嘴中取出HandiHaler 药粉吸入器 装置 重新开始正常呼吸 重复步骤5和6一次 胶囊中的药物即可完全吸出 7 再次打开吸嘴 倒出用过的胶囊并弃之 关闭吸嘴和防尘帽 将HandiHaler 药粉吸入器 装置保存起来 清洁HandiHaler 药粉吸入器 吸入装置 每月清洁1次HandiHaler 药粉吸入器 装置 打开防尘帽和吸嘴 然后向上推起刺孔按钮打开基托 用温水全面淋洗吸入器以除去粉末 将HandiHaler 药粉吸入器 装置置纸巾上吸去水分 之后保持防尘帽 吸嘴和基托敞开 置空气中晾干 需24小时 因此 应在刚用过之后进行清洁 这样可以保证下次使用 必要时吸嘴的外面可以用微潮的薄纸清洁 取出胶囊的方法 A 沿着疱状包装上的穿孔将疱状条板分为2板 B 揭开疱眼背面的铝箔 只在使用前即刻 使1粒胶囊完全露出 C 取出胶囊 都保 Tuberhaler 一种贮存剂量型DPI吸气部分结构复杂 装置的内在阻力略高 理想吸气流速60L min时 吸入肺部药量可达20 以上 吸气流速在35L min时 吸入药量只有14 8 适用于6岁及以上的儿童 实用儿科临床杂志 2007 22 309 311 吸气通道 双螺旋通道的口器 储药池 刮药板 定量药盘 旋转把手 内置干燥剂 都保 Tuberhaler 的构造 都保使用需要七步骤 都保 的优点和不足 与pMDI相似的优点吸气启动 病人协调性要求低肺沉积率较高使用较pMDI方便不需要抛射剂 吸气流速依赖性 不适合 6岁儿童及严重哮喘发作剂量定量时容易不准确病人吸后无感觉无准确计数装置 优点 不足 准纳器 Diskus Accuhaler 新型多剂量型DPI装置的内在阻力较低 吸入吸气流速30L min时 肺部药物沉积量可达12 17 适用年龄范围广 可用于4岁及以上儿童 实用儿科临床杂志 2007 22 309 311 滑动杆 剂量指示器转轮 药囊 卷曲的密封带 空带 主轮轴 药物输出口 吸嘴 主轮 准纳器 Diskus Accuhaler 构造 1 打开用一手握住外壳 另一手的大拇指放在拇指柄上 向外推动拇指直至完全打开 2 推开握住准纳器 的吸嘴对着自己 向外推滑动杆 直至发出咔哒声 表明准纳器 已做好吸药的准备 3 吸入将吸嘴放入口中 从准纳器 深深地平稳地吸入药物 切勿从鼻吸入 然后将准纳器 口中拿出 继续屏气约10秒钟 关闭准纳器 准纳器 使用只需三步骤 精确的计数窗 病人易掌握 简单易用的滑动杆 方便吸入的吸嘴 当推动滑动杆时密封带与药囊自动分开 坚韧的药囊及密封带防止药囊破裂及受潮 准纳器 的优点与不足 低吸气阻力 吸气力量小的老人 孩子都可使用每个剂量都预先设置好 不会导致使用前定量时产生错误不同吸气流速下输出剂量稳定性好每一剂量铝箔塑封包装 防潮性能好有准确计数装置 吸气流速仍有依赖性 不适合 4岁儿童及严重哮喘发作最大肺沉积率低于都保 优点 不足 DPI的优点和不足 Jackson 1995 轻巧 方便 快捷吸气启动 不需吸气配合 病人协调性要求低不需要抛射剂口咽部沉积少 局部副作用少 一般较MDI贵某些装置易受潮湿环境的影响吸气流速依赖性 需较高的吸气流速30L Min多种装置性能差别大有该剂型的药物较少 优点 不足 准纳器与都保的比较 3雾化器包括各种超声波雾化器和喷射式雾化器 1 超声波雾化器是应用超声波声能 药液变成细微的气雾 由呼吸道吸入 达到治疗目的 其特点是雾量大小可以调节 雾滴小而均匀 直径在3 7 10 5 m 多沉积在鼻咽腔 且可能使药物结构发生破坏 在工作中产热而易使药业蒸发 造成药液浓缩 影响临床疗效 近年来在下气道的吸入治疗中应用逐渐减少 2 喷射式雾化器即氧气雾化吸入法 是利用压缩空气 高速氧气气流 使药液形成雾状 再由呼吸道吸入 并且氧气又可解决缺氧问题 达到治疗的目的雾化液 4ml 理想的喷射产生的气雾微粒AMMD应在2 4um 设置压缩空气或氧气的驱动流速6 8L min 普通喷射雾化器 Ventstream 呼吸辅助雾化器 超声波雾化 喷射式雾化吸入法对比 1 呼吸道感染性疾病患者氧疗法很重要 超声雾化吸入雾量冲力比空气中氧的流量强 吸入气体含氧量也低于正常空气中的氧 导致缺氧状态 2 超声雾化吸入气的湿度往往过高 降低了吸入氧的浓度 可使动脉血氧分压下降 感到胸闷气急加重 3 特别是慢性阻塞性肺疾病的病人肺通气及换气功能障碍时 大量超声雾化不仅影响正常氧气进入 同时不利于CO2排出 4 氧驱雾化吸入以O2为气源 氧流量6 10L min 符合呼吸道感染性疾病的氧疗原则 氧气雾化吸入有雾化药液浓度高 颗粒小对生命体征干扰小 排痰效果好 不易发生刺激性呛咳反应 操作简便等优点 易于被患者接受且无任何副作用 故氧驱雾化器更适合呼吸道感染性疾病的病人 但对于有CO2潴留患者可能造成呼吸中枢抑制 高浓度O2加重CO2潴留 建议用压缩空气驱动 喷射式雾化和超声波雾化的比较 喷射式雾化器雾化容积小 2ml 用药量少 浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长 超声波雾化器雾化容积大 20ml 用药量大 浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物 如大分子化合物和类固醇类药物 病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短 小容量雾化器 SVN 雾化器的驱动力可用压缩空气或连续氧气气流较少需要患者的协调动作 可给较大剂量 甚至连续 不需要用氟利昂做助推剂较昂贵 浪费较多 仅3 沉降于肺 如雾化器没有严格的清洁消毒 可发生污染 不是所用的药物均可应用 需要高压起源 治疗需要较长时间需要频繁或大剂量吸入时 气管插管患者较为适用 在AECOPD标准的SVN剂量可实际输送比MDI更多的气溶胶微粒给下气道和肺 理想吸入装置的特性 在各种吸入流速下 剂量输出至肺部的稳定性高粒子直径小 2 5微米 容易使用装置体积小 便于携带可用于不同剂量药物经济可计数 如何选择吸入装置 症状较轻的患者选择MDI 吸药动作不规范者可加用贮雾器或改用DPI 10岁的患儿可选用MDI 储雾罐使用 3岁的患儿可用带面罩的辅助装置 4岁可试用准纳器哮喘重度加重的患者及不能配合的小儿可采用雾化吸入治疗重症患者用射流雾化器 痰液干结者可用超声雾化器 各年龄适用吸入装置7岁 MDI 但常有技术错误 应详细指导 不同年龄患者推荐使用的吸入装置 吸入器 年龄范围 2years 2 5years 5years 雾化器 Adults 气雾剂 储雾罐 面罩 气雾剂 储雾罐 都保 不同年龄的病人推荐使用的吸入装置 理想的 可以用的 不可以用的 四 临床应用 1诱导痰检用法 患者清晨