常用穿刺技术 胸腔穿刺术腹腔穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术心包穿刺术 胸腔穿刺术 Thoracentesis 肿瘤内科 宋尧波 胸腔穿刺术 应用解剖 胸膜腔是由脏层胸膜与壁层胸膜于肺门部返折后构成的密闭的浆膜腔 正常情况下呈负压状态 内有少量浆液起润滑作用 一 目的 胸膜炎 胸膜肿瘤及某些全身性疾病 可致胸膜腔内液体大量渗出 形成胸腔积液 胸部外伤时 胸膜腔与外界或支气管 肺相通 大量气体进入胸膜腔 导致气胸 外伤时血液流入胸膜腔可出现血胸或血气胸 胸腔内大量积液 积气 限制患侧呼吸运动 肺组织被压缩 可致严重呼吸困难 急性起病甚至可危及生命 胸腔穿刺术 概述 胸腔穿刺术 thoracentesis 是经皮肤穿过胸壁 穿入胸膜腔 用于抽取胸膜腔内积液 积气 积血 或钳取胸膜组织 胸膜腔内给药等 用于呼吸系统疾病的诊断与治疗技术 胸腔穿刺术是临床医生的基本功 目录 1 适应症2 禁忌症3 术前准备4 用物准备5 操作步骤6 术后处理7 注意事项 适应症 1 诊断性穿刺 胸膜炎 胸膜肿瘤等胸腔疾病 穿刺抽取胸腔积液或钳取胸膜组织 用于病因诊断与病理诊断 2 治疗性穿刺 2 1减压性穿刺 大量胸腔积液 胸腔内大量积血 气胸时 药物治疗液体 气体 积血难以吸收时 穿刺抽取积液 积气 积血 降低胸膜腔内压力 缓解临床症状 2 2化脓性胸膜炎 经药物治疗病情不易控制 穿刺抽取积脓 并可胸腔内用药辅助治疗 2 3胸腔内注入化疗药物及生物制剂控制恶性积液 禁忌症 1 胸腔内积液或积气量过少 2 有严重出 凝血倾向 血小板明显减少或用肝素 双香豆等进行抗凝治疗者 3 大咯血 严重肺结核 肺大泡等 4 不能合作的病人也相对禁忌 必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺 4 精神状态异常不能合作或病情限制不能选择与保持正确体位的患者 5 较理想的穿刺部位皮肤病变 不宜进行穿刺而无适合穿刺部位的患者 6 对麻醉药过敏7 病情危重 术前准备 1 操作者 手术前明确患者全身状况 通过体格检查 影像学检查或超声检查 明确胸腔积液 积气量 从而确定穿刺进针部位 并进行标记 2 患者准备 手术前向患者交待手术特点 目的 大体过程 取得患者的合作 以免患者紧张 恐惧 精神紧张的患者 应于术前30min肌内注射地西泮10mg或可待因0 03g镇静止痛 签署知情同意书 用物准备 常规消毒治疗盘1套 无菌胸腔穿刺包 内有胸腔穿刺针 针座接胶管 5ml和50ml注射器 血管钳 洞巾 9 12 16 18 穿刺针 带橡胶管或三通活栓 试管 无菌纱布 无菌消毒碗 弯盘 胶带等 其它用物 2 利多卡因 无菌手套 龙胆紫 500ml量筒1个 培养管1个 病理标本瓶1个 胸腔注射用药 无菌生理盐水1瓶 脓胸病人冲洗胸腔用 床上小桌或椅子 屏风 冷天应备有毛毯 适当的急救药品与器械 注射器 肾上腺素 吸氧设备等 部位及体位选择 1 胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位 穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位 多取锁骨中线第2肋间 2 胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上 上肢屈肘交叉置于椅背 前额伏于前臂上 病情不允许久坐者 可取仰卧高坡位 病侧稍向前 患侧前臂上举抱于枕部 显露胸部后外侧 穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位 一般常取肩胛下角线第7 9肋间 腋后线第7 8肋间 腋中线第6 7肋间 腋前线第5肋间 3 对于包裹性积液和局限性积气 须结合X线或B超定位穿刺点 确定穿刺部位后 用龙胆紫做标记 操作步骤 1 操作环境 择期手术应在无菌室内进行 紧急穿刺可在病床边进行 2 洗手 干洗手 嘱病人切勿咳嗽及深吸 3 按上述方法摆好体位 确定穿刺点 4 操作者先戴口罩 帽子 穿刺点周围常规皮肤消毒 范围至少15cm 戴无菌手套 覆盖消毒洞巾 5 用2 利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进行局部浸润麻醉 麻醉过程中边进针边回抽 拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气 作为胸腔穿刺深度的参考 6 将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住 三通活栓将活栓转到胸膜关闭状态 右手持穿刺针 左手示指与中指固定穿刺部位 缓慢进针 当针锋抵抗感突然消失 提示穿入胸膜腔 用止血钳固定穿刺针 放开胶皮管进行抽液 7 抽出液体应详细记录数量 色泽 浑浊度等 并留取标本送检 8 胸腔穿刺抽气操作同前 用注射器反复抽气 以使病人呼吸困难缓解 或用气胸箱测压抽气 9 穿刺抽吸完毕 夹闭乳胶管 拔除穿刺针 压迫穿刺点片刻 局部消毒后覆盖无菌纱布 以胶布固定 嘱病人静卧休息 术后处理 1 术后患者观察 重点观察生命征 肺部体征 穿刺部位 2 手术记录 详细记录穿刺过程 抽取液体性状与数量 标本送检内容 术中术后患者一般情况及反应 胸腔穿刺术注意事项 1 病人若有剧烈咳嗽不宜穿刺 必要时按医嘱术前0 5小时给予可待因镇咳 2 协助病人取正确体位 以利于穿刺 3 操作应轻柔 麻醉后1 2分钟再行穿刺 4 操作过程中密切注意患者反应 如出现头晕 面色苍白 出汗 心悸 胸闷 剧痛 晕厥等 提示发生胸膜过敏反应 或出现连续咳嗽 咯痰等情况时 应立即停止抽取积液 并根据情况皮下注射0 1 肾上腺素0 3 0 5ml 同时给予其他对症处理 5 一次抽液不应过多过快 诊断性穿刺50 100ml 减压性穿刺 首次抽液不超过600ml 以后每次抽液不超过1000ml 脓胸患者可抽尽积脓 6 严格无菌操作 防止空气进入胸膜腔 7 进针点应选在肋骨上缘 避免在第9肋间以下穿刺 防止穿透膈肌损伤腹腔脏器 8 疑为化脓性感染时 应用无菌试管留取标本 查找肿瘤细胞时 留取积液不应少于100ml 并应立即送检 9 严重肺气肿 广泛肺大泡者 或者病变临近心脏 大血管及胸腔积液量甚少者 胸穿应慎重 并发症 并发症 1 气胸 血胸 血气胸 穿刺点出血 气体栓塞 2 胸膜过敏反应性休克 3 膈肌及腹腔脏器损伤 4 胸壁或胸腔内感染 5 复张性肺水肿 胸腔闭式引流术