第八章腹部超声诊断总论 一 腹部超声检查的准备及注意事项 1 检查时充分暴露腹部 以便探头移动及显示某一器官的边缘部分 以免遗漏病灶 2 训练病人做深吸气后拼气动作 或深吸气 3 检查前病人空腹 以免胆囊内病灶显示不清 胃肠内容物及气体遮盖其后方病灶 4 检查盆腔泌尿生殖器官需留足小便 充盈膀胱后以利病灶显示及鉴别 推移肠管后减少气体干扰 5 检查周围器官如胰腺等最好饮温开水充盈胃腔 减少干扰 6 腹内积气明显 影响检查结果时需肠道准备后再次检查 7 肥胖者导致束衰减 影响深部器官观察时需结合其他检查 客观描写超声所见 8 超声诊断是眼 脑 手协调一致 医工相结合的一门诊断方法 超声物理知识 医学基础知识及临床知识 操作技能与经验都影响诊断结果 二 腹部超声检查的适应范围 超声已广泛应用在人体不同部位在器官如头颅 眼 甲头腺 乳腺 心脏 周围血管 浅表软组织病变等 检查腹部器官大致如下 1 实质性器官 如肝 脾 胰 肾等 主要是确定位置 形态 大小 内部回声分布 有关管道结构的形态及通畅性和有无异常区域 2 含液性器官 如胆囊 膀胱等 要了解的内容除了与实质性器官相似外 重点是壁的厚度 内有无结石及赘生物等 必要时也可做功能检测 3 胃肠道以往应用减少 需服用对比剂 如饮用温开水或某些胃显影剂 或结肠缓慢灌注液体等 可确定胃壁 肠壁的厚度及腔内有无肿块等 在肠梗阻时 不需任何对比剂即可发现肠管扩张 内容物潴留 4 腹内血管 如腹主动脉瘤 腹主动脉钙化 腹主动脉相关分支的动脉瘤及狭窄 腹主动脉 下腔静脉内栓子 门静脉高压时的侧枝循环等 5 腹内肿块的起源定位及物理定性 部分病变也可做出病理定性 6 外伤后腹内有无积血 以及临床怀疑腹水时的定位等 7 生殖系统的肿瘤 炎症等 8 超声导向穿刺诊断与治疗如囊肿或实质性肿瘤内 9 体腔扫查及术中扫查 10 彩色多普勒检测肿瘤的血供与血管关系 11 声学造影增强肿瘤血管及病灶的检出 超声检查具有相当的灵活性 并不局限在例举的内容 三 腹部超声检查切面与正常解剖断面的认识 1 首先要确定探头的方位 2 根据不同部位的器官采取纵切 斜切 横切等断面 3 在不同切面上确定某一器官的正常值 4 由于探头的方位和切面不同使每幅图像 它们在上下 前后 左右 内外之分等 5 无论在人体某一部位获取一幅图像 它们上下 前后 左右的器官排列关系 对判断正常结构与病变至关重要 6 操作者的立体解剖概念与操作技能此时显得相当重要 四 腹部器官超声组织学特征 根据超声固有的物理特性 腹内某些器官可显示为无回声暗区 如含液性的胆囊及膀胱等 部分呈实质性低回声或强回声 如肝脏 肾脏等 但在产生实质性声反射的器官中 根据组织的均质性不同 回声反射也不一致 如肝脏回声常低于胰腺 强于肾脏 在病变时 声图像表现取决于疾病的病理变化 如肝脓肿在不同病理阶段其声像图表现多样 肝硬化 肾结核等在疾病的不同时期都有不同的声像图表现 五 用超声诊断术语及意义 1 无回声暗区 在病理状况下常提示积液和出血等病变 2 实质性低回声块 可见于某些肿瘤 如小肝癌 淋巴瘤 乳腺癌 也可见于炎症性病灶 以及液化坏死的肿块等 3 实质性强回声块 如肝内血管瘤及某些较大的肝癌肿块等 4 光点 光团 光带 常指结石 积气等 5 声影 多在结石 骨骼 疤痕组织等后方出现的暗带 6 声晕 围绕肿块周围出现的低回声带 肝内以恶性肿瘤常见 甲状腺内肿块以腺瘤常见 7 尾随声影 慧星征 常见胆囊内胆固醇沉着及眼球等部位的异物等 8 并行管征 常指胆道阻塞后肝内扩张的胆管与伴行的门静脉所形成的双管 9 靶环征 少数情况指肝内转移性肿瘤 大多表示胃肠道病变 如肿瘤或炎症 第九章肝脏疾病的超声检查 检查方法与正常肝脏声像图一般介绍 肝脏面积大 检查时需用多达十余个切面从各个角度来显示 必须显示的内容有 1 第一肝门区的三个重要结构门静脉主干 胆总管 肝总管 肝固有动脉 2 肝内门静脉左右分支及伴行胆管3 第二肝门区三支肝静脉汇入下腔静脉4 整个肝脏实质部份 三 肝内常见恶性肿瘤的声像图表现 1 原发性肝癌癌肿在肝内占位的形态表现有巨块型 结节型 弥慢型 回声强度表现在低回声型 以小肝癌常见 强回声型 肿块大多 3cm 混合型 肿块常较大 内伴有出血坏死 而形成回声杂乱 等回声型 较少见 肿块与肝组织回声强度相似 此型易漏诊 不管肿块的回声强度如何 其轮廓多不规则 边不清 回声强弱不均或呈结中结样改变 有时在大的肿块外周伴有子结节 除了上述征象 肿块可导致肝体积增大 形态失常 或局部肝包膜隆起 驼峰征 肝内血管移位 如抬高或压低 肿块后方回声衰减 门静脉或肝静脉内栓塞 肝内胆管局限性或广泛性扩张 肿块周边出现声晕 部份肿块后方回声衰减 尚可合并肝硬化及腹水等 彩色多普勒及声学造影是近几年研究较多的方法 主要是根据原发性肝癌大多数表现为动脉血供 在一部分病人可见肿块血供丰富 并测得动脉频谱 流速及阻力指数增快 增高 声学造影又弥补了常规彩色多普勒所不能显示的低速血流信号 四 弥漫性肝实质损害 3 肝硬化 肝硬化可由多种病因所致 在代偿期声像图表现无特异性 因此单凭声像图诊断困难 失代偿的典型肝硬化表现有 肝体积缩小 肝包膜皱缩后形成锯齿改变 肝实质回声增强 光点粗大 分布不均 血管网走行不清 可伴有强回声或低回声结节 门静脉高压时表现门静脉内径增宽 1 3cm 侧技循环形成 如附脐静脉 食道胃底静脉脾肾静脉等 表现为扩张或迂曲的血管丛 大多数病人伴有脾肿大及腹水 少数病人合并肝癌及门静脉栓塞 彩色多普勒检查可发现门静脉流速 肝动脉流速及阻力指数 肝静脉频谱发生变化 对确定侧枝循环的形成有较大的帮助 第三节胆囊炎症性疾病 第四节胆石症 1 胆囊无回声区内出现一个或多个强回声的光团或光斑 边界清楚 明亮稳定 并能在二个垂直方向的断面中得到证实 2 强回声团后方伴有声影 3 胆囊内强回声团随体位的改变按重力方向移动 但当在结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊收缩紧紧包绕结石的情况下 该特征就消失了 典型声像图具有以上三个特征 胆囊内充满结石 正常胆囊的液性透声腔消失 胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带 其后拖有较宽的声影带 至胆囊后部和后壁轮廓完全不显示 胆囊颈部结石 当结石嵌顿于胆囊颈部时 由于囊壁与结石紧紧接触 其强回声团变得不明显 仅表现为胆囊肿大或颈部有声影 泥沙样结石 当结石颗粒细小 沉积层较薄 仅表现为胆囊后壁线粗糙 回声较强 声影往往不明显 此时 应改变体位 仔细观察 立位使泥沙样结石集聚于胆囊底部或显露较明显 第六节胆道恶性肿瘤 一 胆囊癌 cancerofthegallbladder 有五种病理形态1 小结节型 为胆囊癌的早期表现 病灶一般较小 典型的呈乳头状中等回声 自囊壁突向腔内 其底较宽 表面不平整 2 蕈伞型 为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔 呈弱回声或中等回声 常见多发 本型特征明显 诊断较容易 3 厚壁型 胆囊壁呈现局限性或弥漫性不均匀性增厚 内壁多不规则 本型需与慢性胆囊炎所致的囊壁增厚相鉴别 4 混合型呈现胆囊壁不均匀增厚伴有蕈伞状肿块突入胆囊腔 即蕈伞型加厚壁型的表现 5 实块型 正常胆囊液性腔消失 呈现为一个弱回声或回声粗而不均的实性肿块影 胆囊癌易直接浸润肝脏或经门静脉分支在肝内形成广泛转移 亦可沿淋巴道转移至胆囊颈 肝门部及胰头部淋巴结 或沿胆道和十二指肠韧带走行浸入胰头 十二指肠及胃等区域 因此 超声诊断的间接征像主要有 1 肝实质受侵犯和肝内转移灶 2 胆囊颈 肝门部或胰头部淋巴结肿大 3 肝门部胆管阻塞或总胆管下段阻塞 第十一章胰腺疾病的超声诊断 第四节胰腺肿瘤 一 胰腺腺癌1 胰腺轮廓改变肿瘤所在部位可见局部稍向表面突出 使胰腺轮廓局限性不规则 形态失常 2 胰腺大小改变多为局限性肿大 全胰腺癌时可呈弥漫性肿大 3 胰腺肿块回声多为低回声 光点分布不均匀 后方呈实性衰减 癌块边界不规则 常呈蟹足样向周浸润 少数由慢性胰腺炎恶变者可能为分布不均匀之强回声 肿瘤内有出血坏死时见到液性暗区 4 胰头癌浸润压迫胰管引起胰管扩张 浸润压迫胆管引起肝内外胆管扩张及胆囊肿大 5 周围结构受压 移位等 如下腔静脉 肠系膜上静脉之受压 变窄 晚期可见转移征象 肝转移癌 淋巴结转移之声像图 腹水征等 第十三章泌尿系统疾病超声诊断 肾肿瘤 肾细胞癌的超声表现1 肾内出现占位病灶 呈圆形或椭圆形 2 内部结构不清回声有较多变化 小 强回声多见 大一低回声多见巨大 内部坏死 液化呈混合回声3 肾局部隆起 4 肾窦回声受压 5 肾静脉 下腔静脉癌栓 6 肾门淋巴结肿大 肾结石 声像图表现 1 肾内强回声 2 后方伴声影 3 肾盂内或肾内结石 可伴有局部肾积水 4 小于2mm的结石及超声束与小结石不垂直时 声影不明显 输尿管结石 声像图表现 1 输尿管内强回声 2 后方伴声影 3 强回声上段输尿管扩张 4 严重者伴肾积水 自学内容介绍 脂肪肝 系肝细胞中脂质沉着 蓄积 多数病人体胖 血脂增高 也可引起SGPT r GT等增高 因病变程度不等表现有下列声像图类型 轻度脂肪肝 肝脏无肿大 肝内回声增强 致密细腻 分布均等 血管欠清 远场无衰减 典型脂肪肝 肝脏体积增大 肝内回声增强 致密细腻 但光点稍增粗 血管模糊 似雾状遮盖 远场明显衰减 非均匀性脂肪肝 肝内回声强弱不等 以致密强回声为主 伴有多种形态的低回声区 血管同样模糊 远场可伴有衰减 局灶性脂肪肝 以门静脉左右支或肝圆韧带周围常见 主要表现为局灶性强回声斑块 边界清 回声均匀 改变切面形态可变 对周围血管及胆管无压迫征象 慢性血吸虫性肝病 常有地方流行病史或有疫水接触史 因感染程度不同 声像图表现不一致 典型患者肝脏的声像图表现是由于门静脉周围纤维化后产生的强回声 沿门静脉分布交错形成网状改变 肝内回声普遍增强 肝静脉及门静脉小分支模糊 肝脏体积大小不定 晚期血吸虫性肝纤维化伴随门静脉高压时 肝脏体积 门静脉内径 侧枝循环等都会产生变化 如同肝硬化 肝内常见良性占位性病变的声像图表现 肝囊肿声像图表现 囊肿内为液体 均呈无回声暗区 呈球形 类椭圆形及不规则形 具有囊壁强回声反射 病灶后方增强效应 两边缘方声影少数囊肿呈分隔状 囊肿出血及合并感染时 无回声暗区内伴有点状 条状及分隔状强回声反射 肝血管瘤 超声表现有 a 强回声型 此型最常见 肿块大小从几毫米到几厘米不等 肿块边界清晰 肿块内伴芝麻点状暗区 b 低回声型 此型少见 c 混合型 此型肿块常较大 肿块轮廓不规则 边界欠清晰 部分边缘仍可见包膜样强回声反射 病变内回声强弱不等 可见网状改变 肝脓肿 超声表现 炎症早期显示为低回声团 边界模糊不清 易和肝癌混浠 当病变出现液化坏死时 因液化坏死的程度不等 可见无回声暗区 低回声团 强光点等交错在一起 病灶边缘仍膜糊不清 完全液化后病灶呈一无回声暗区 周边回声稍强 内伴细小光点等 慢性肝脓肿主要是脓腔壁增厚 回声增强 脓腔内回声杂乱 强弱不等 少数呈 蛋壳样 钙化 后方伴声影 慢性胆囊炎 1 胆囊腔缩小2 胆囊壁增厚多在4mm以上 轮廓欠平滑 内壁毛糙 3 胆囊结石 4 胆囊壁可部分或全部形成钙化 囊腔内几乎都含有结石 5 胆囊穿孔胆囊因炎症反复发作与周围消化管粘连 穿孔后形成内瘘 声像图表现为除胆囊腔透声暗区消失 回声杂乱并含气体回声外 还可见肝内胆管有散在气体样强回声 呈线状 后方伴多重反射 胆道蛔虫症 超声所见为 胆囊或胆管内出现二条平行的光带 此乃蛔虫体壁及其中间的假体腔 胆绞痛发作的同时 可见活蛔虫的蠕动 此对临床诊断特别有帮助 蛔虫在胆道内死亡后 有时仅见残存虫体的一段或因钙质沉积而呈结石样 急性胰腺炎 1 胰腺肿大 多呈弥漫性肿大 少数为局限性肿大 多见于胰头和胰尾 2 胰腺形态 边缘 内部回声变化 水肿型胰腺炎时 边缘常整齐 形态规则 内部均匀性低回声 出血坏死性胰腺炎时边缘模糊不清 形态不规则 胰腺内部回声变得很低 甚至类似于无回声 或低回声内出现不规则