抗结核药物的不良反应及处理 一线抗结核药物 口服药物异烟肼 H 利福平 R 乙胺丁醇 E 吡嗪酰胺 Z 利福喷丁 Rft 利福布丁 Rfb 注射用抗结核药链霉素 S 卡那霉素 Km 阿米卡星 Am 卷曲霉素 Cm 氟喹诺酮类药物氧氟沙星 Ofx 左氧氟沙星 Lfx 莫西沙星 Mfx 二线口服抑菌抗结核药物 乙硫异烟胺 Eto 丙硫异烟胺 Pto 环丝氨酸 Cs 特立齐酮 Trd 对氨基水杨酸 PAS 对氨基水杨酸异烟肼 Pa 氨硫脲 Thz 常用抗结核药物的主要不良反应 异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素 异烟肼的不良反应 相对安全 毒副作用较少的抗结核药物 常规剂量很少发生不良反应 1 末梢神经炎 可增加维生素 6的尿液排泄 使维生素 6缺乏 并降低其利用率 出现周围感觉神经病变 使肢体末端感觉异常 肢端无力 2 中枢神经系统症状 中枢神经缺乏VitB6 使 氨基丁酸减少 引起嗜睡 兴奋 失眠 昏迷 惊厥 诱发癫痫发作等 有精神病史 癫痫病史者慎用 异烟肼的不良反应 3 肝损害 多引起一过性ALT升高 偶发黄疸 嗜酒者 老年人 孕妇 同服RFP者 乙型肝炎及乙肝病毒携带者较易发生 4 内分泌失调 男性乳房增大 阳瘘 女性泌乳 月经失调等 5 过敏反应 利福平的不良反应 1 过敏反应 可有寒战 高热 头痛 关节疼痛的流感样反应 出现支气管哮喘样发作 腹部绞痛 皮疹以及白细胞减少 血小板减少 全血减少 RFP间歇给药过敏反应发生率可达13 5 RFP在间歇使用时 血液中易产生利福平依赖的循环抗体 而发生变态反应 故RFP因某种原因停服后 需要谨慎加用 2 胃肠道反应 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 食欲不振等 利福平的不良反应 3 肝损害 主要的不良反应 大多为无症状的血清氨基转移酶一过性升高 少数患者可出现血清氨基转移酶重度升高 肝肿大和黄疸 4 致畸 孕妇特别是早期 3月内 禁用 怀孕6个月后可根据情况酌情考虑使用 5 血液系统反应 白细胞减少 粒细胞缺乏 血小板减少 嗜酸性粒细胞增多等 1 的病人会干扰出 凝血机制 导致出血 特别是在肺结核病人咯血时要特别小心 利福平的不良反应 5 类赫氏反应 多发生在抗结核治疗的1 3个月 好发于青少年 初治 结核杆菌阳性以及浸润型肺结核和血行播散型肺结核病例较多见 机制 由于RFP的强烈杀伤结核菌的作用 使结核菌在短期内即被大量杀死 游离的菌体成分磷脂 蛋白等作为抗原刺激机体发生超敏反应 临床表现 病灶暂时增多 胸膜炎 肺门和 或纵隔淋巴结肿大 颈淋巴结肿大或软化 心包炎 腹膜炎及高热等 吡嗪酰胺的不良反应 1 关节痛伴高尿酸血症 由于代谢产物吡嗪酸抑制肾小管对酸的清除作用 导致血清尿酸浓度增加 沉积在关节 诱发痛风发作 痛风者禁用PZA 2 肝毒性及胃肠道反应 与剂量有一定相关性 目前剂量25mg kg 副作用减少 3 过敏反应 乙胺丁醇的不良反应 1 视神经损害 引起视力下降 视野缩小 辩色力减弱等 视力减退 年幼不能叙述视觉障碍者不用 2 末梢神经炎及过敏反应偶见 链霉素的不良反应 1 第八对颅神经损害 SM的主要不良反应 主要引起耳鸣 听力减退及前庭功能障碍 2 肾脏损害 主要损害近端肾小管 出现蛋白尿 管型尿 血BUN Cre增高 3 过敏反应肾功能损害者 听力损害者 年老 孕妇及婴幼儿禁用 不良反应的临床对策 胃肠道反应的临床对策 胃肠道反应常于服药当时或几日后出现 1 调整服药时间 如饭前服改为饭后1 2小时服用 避免空腹时用药 2 可加用对抗不良反应的药物如吗叮啉 胃复安 胃粘膜保护剂等 3 对较重的胃肠道反应可停用抗结核药物 待胃肠道功能恢复正常后 再重新调整化疗方案 可选择对胃肠道反应较小的药物或者可用肌注 静脉注射方式给药 胃肠道反应的临床对策 胃肠道不良反应有时为药物性肝损害的起始症状 一定要注意鉴别 随时根据病情及时复查肝功能 肝损害的临床对策 多在给药后2周 2个月内出现 在一线抗结核药物中 主要为INH RFP和PZA 其中RFP发生率最高 联用INH RFP和PZA易出现肝功能损害 发生率高达15 30 有的可引起暴发性肝衰竭 肝损害的临床对策 机制 1 中毒性肝损害2 过敏性肝损害与用药剂量无关不可预测性仅发生在少数特异性体质者较为一致的潜伏期多1 5周伴有肝外组织器官损害的表现 肝损害的临床对策 停药 1 ALT低于正常值2倍又无症状者 可在保肝治疗下 继用原治疗药物 严密观察 如肝功能损害程度进一步加重 则需要停用抗结核药物或更改抗结核治疗方案 2 ALT超过正常值2倍以上者应停药 给予强力宁 还原型谷胱甘肽等保肝治疗 肝功能异常伴症状和黄疸者停药 肝功能异常伴发热 皮疹 关节炎等变态反应停药 肝损害的临床对策 重新化疗 待肝功能恢复正常后再考虑继续用药 将肝损害可能性大的药物替换 从对肝功能影响较小的药物开始试用 每种药物试用3 5天如无药物性肝病表现 再加用下一种药物 RFP对肝功能影响较大 可选用RFT或立复欣 利福霉素钠 静脉给药替代使用 因变态反应致病且病情较重可短期肾上腺皮质激素治疗 周围神经病变的临床对策 INH EMB均可引起周围神经炎 以INH最为常见 大剂量应用时发生率高 常规剂量不易发生 1 可口服维生素 610mg qd 在时间上要与抗结核药物口服时间错开 2 严重不能耐受或维生素B6治疗无效者需停药 停药后可恢复 过敏反应的临床对策 一般出现在用药2周后或1个月左右 SM RFP多见 1 一旦发生过敏反应应立即停药 2 给予扑尔敏 息斯敏 静推葡萄糖酸钙 增加静脉补液量 严重者可短期应用激素 3 过敏反应消失 体温正常后再根据病情 把对治疗有重要作用的抗结核药在严密监视下逐个加用 加药顺序应从引起超敏反应可能性最小的药物加起 每种药物间隔3 5天 直到剔除致敏药物 过敏反应的临床对策 药物变态反应具有累及多系统 多脏器的特点 不要只注意反应的局部 要做仔细的全身检查 避免其他脏器损害的遗漏 高尿酸血症的临床对策 1 合理饮食 患者避免食用高嘌呤的食物 海产品 动物内脏 控制动物蛋白的摄入 以植物蛋白为主 多食蔬菜水果等碱性食物 2 多饮水 24小时尿量在2000ml以上 以利于尿酸排出 3 药物治疗 加用别嘌醇 丙磺舒等治疗 必要时使用止痛药对症处理 4 停药 适合症状重 血尿酸高的病人 视神经损害的临床对策 1 一经确诊 应立即停药 2 同时给予大剂量VitB1及烟酸 复方丹参等血管扩张剂治疗 多数停药6个月后恢复正常 若发现过晚 可成为永久性的视觉功能损害 耳毒性的临床对策 1 为不可逆性损害 故一旦发生及时停药 2 神经营养药 可静滴能量合剂或胞二磷胆碱以及维生素B1 B12等 3 改善局部血液循环 增加血供药 尼莫地平 丹参等 4 适当对症治疗 如止吐 抗眩晕 苯海拉明 异丙嗪 等 5 加快药物排泄 增加补液量 酌情应用利尿剂 肾毒性的临床对策 1 轻度损害 出现蛋白尿 管型尿等停药后均可恢复 2 损害重者如水肿 血BUN Cre增高应立即停药 并积极保护肾功能治疗 血液学异常的临床对策 以下几种情况必须停药 1 血小板减少性紫癜或单纯血小板减少在80 109 L以下者停药 2 全血细胞减少或再障应永久性停药或改用新药 3 血小板减少在 3 4 109 L以下者永久性停药或改用新药 4 急性溶血性贫血应永久性停药 类赫氏反应的临床对策 1 继续治疗 一旦确诊为类赫氏反应 表明患者对药物敏感 疗效显著 不需要更改或中断治疗 随着原化疗方案的继续治疗 菌体及菌体蛋白的逐渐减少 变态反应亦逐渐减弱或消失 2 激素应用 若新出现的是结核性心包炎 胸膜炎 腹膜炎 脑膜炎或纵隔淋巴结明显肿大引起压迫症状患者 可适当加用激素治疗 迅速降低变态反应 加快治疗速度 提高治疗效果 ThankYou