消防安全检查申报表（供公众聚集场所使用或者开业前、大型群众性活动举办前申报用）申报单位消防安全责任人联系电话消防安全管理人联系电话联 系 人联系电话申 报 事 项公众聚集场所使用或开业前消防安全检查大型群众性活动举办前消防安全检查场所或活动名称地 点拟定使用、开业或者举办日期占 地面 积建 筑面 积建筑物耐火等级座位（人）或摊位数安全出口数量是否经消防设计审核合格是 审核时间： 年 月 日 否是否经消防验收合格是 验收时间： 年 月 日 否疏散通道、安全出口、疏散指示标志是否符合规定是 否消防设施： 室外消火栓 室内消火栓 自动喷水灭火系统 干粉灭火系统 泡沫灭火系统 水喷雾灭火系统 气体灭火系统 火灾自动报警系统 机械防烟设施 机械排烟设施应急广播 应急照明 消防电梯 消防控制室 灭火器 其他设施： 消防设施运行、消火栓状况以及灭火器配置是否符合规定 是 否需要申报的其他情况：附送材料目录： （申报单位公章） 年 月 日填 表 说 明一、本表经申报单位盖章后有效。二、本表应当在拟定使用、开业或者举办日期前至少10个 工作日报送公安消防机构。三、消防设施一栏根据设置情况在有关项目前画“”。四、需随本表附送的材料： 1公安消防机构消防设计审核和消防验收意见书2其他需要提供的材料