腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术 浙江省台州医院柴泽英 子宫肌瘤概述 妇女生殖器官最常见的良性肿瘤生育年龄妇女发生率20 50 特殊部位肌瘤 子宫下段后壁宫颈肌瘤阔韧带肌瘤子宫角部肌瘤术前诊断困难 误诊率高血供丰富 止血困难肌瘤增大后 易压迫周围组织结构异常 宫颈肌瘤 占子宫肌瘤2 2 8 0 单发 后壁多见粘膜下宫颈肌瘤月经异常肌瘤小可无症状肌瘤大压迫症状 前壁 膀胱后壁 直肠 盆底神经宫颈管 月经排除困难 宫腔积血 腹痛 辅助检查 B超宫颈部位中低回声圆形或椭圆形实质占位性病变 边界清 血供不丰富颈管线前移或后移MRI 宫颈肌瘤的局部解剖特点 宫颈的动脉子宫动脉的宫颈 阴道支1 主干沿宫颈侧缘走形 故通过侧方缝合止血 如锥切 2 吻合支广泛 子宫动脉下行支的小分支在宫颈的前后壁上左右两侧形成吻合 终末部分向下与阴道动脉分支相吻合 宫颈的静脉 起自子宫壁中海绵状静脉间隙 大部分在宫颈处离开子宫侧壁 子宫颈两侧的旁组织内有丰富的静脉丛 称子宫阴道静脉丛 此静脉丛在子宫颈与膀胱之间较为密集 前接膀胱静脉丛 后与直肠静脉丛相通 一旦损伤影响盆腔静脉回流可造成术后盆腔静脉淤血综合征 输尿管的走形 1 输尿管与子宫动脉的交叉 即子宫阔韧带基底部 距子宫颈外侧约2cm处 2 输尿管隧道 即输尿管进入膀胱前的最末一段 长度5 6cm 包埋于膀胱宫颈韧带浅 前 层和深 后 层组织内的间隙 前后均有阴道静脉丛穿行 3 输尿管周围有丰富的血管丛 手术时应避免损伤输尿管外膜 以免影响其血供而形成输尿管瘘 手术要点及处理策略 充分创造可利用空间 以暴露术野1 体位 摆膀胱截石位时 将臀部探出床缘10 15cm 下肢适当外展和上抬 大腿间夹角呈90 110 下肢与床面夹角呈30 以加大举宫器的摆动范围 2 放置合适的举宫器 其目的是将子宫举成特殊位置 使肌瘤充分暴露 3 选择合适的Trocar穿刺位置 手术要点及处理策略 子宫收缩药物 垂体后叶素切口选择应利于镜下操作 避免损伤临近血管和脏器 宫颈前壁肌瘤 下推膀胱 斜横行切开包膜 宫颈后壁肌瘤 选择斜纵行切口 宫颈侧壁肌瘤 先打开阔韧带前叶或后叶 手术要点及处理策略 边剥离边止血 尽量不采用缝合止血瘤体的处理 在位粉碎 蒂部处理 先后次序 阔韧带肌瘤 占子宫肌瘤1 5 2 症状与卵巢肿瘤相似 易误诊肌瘤临近器官解剖位置改变增加手术难度和并发症 阔韧带肌瘤的局部解剖特点 阔韧带两叶间有丰富的疏松结缔组织 输卵管 卵巢 卵巢冠 卵巢固有韧带 子宫圆韧带 输尿管及子宫动 静脉 淋巴管和神经等 辅助检查 超声声像图表现为突向子宫侧壁的浆膜下肌瘤 上下范围约在宫底至宫颈内口间 卵巢肿物鉴别注意有无正常卵巢图像 包块与子宫间有无血流连续 查体根据包块的活动度 与子宫关系 术前评估及准备 妇科检查影像学检查 必要时静脉肾盂造影药物准备 GnRHa 和米非司酮等子宫动脉栓塞术放置输尿管导管术前泌尿系统压迫 梗阻症状明显术前超声示肾积水 输尿管扩张膀胱镜示膀胱变形 输尿管口位置不清楚肌瘤与盆壁关系密切 掌握手术要点及处理策略 充分创造可利用空间 以暴露术野膀胱截石位放置举宫器术中先辨认输尿管及子宫动脉的走向子宫收缩药物 掌握手术要点及处理策略 选择前叶 圆韧带前下方切口钝性剥离瘤体表面疏松筋膜组织 双极电凝小血管止血 掌握手术要点及处理策略 蒂部处理套扎蒂部 切除瘤体剥离 钳夹 电凝 切断 缝扎创面缝合 宫颈肌瘤 36岁 发现盆腔包块2月阴超 宫颈后唇低回声团块73 51 33mm 阔韧带肌瘤 40岁 发现卵巢囊肿1年阴超 盆腔右侧卵巢旁混合性团块68 44 42mm 谢谢