蛛网膜下腔出血 SAH PBL病例分析 教学目的 熟练掌握1 SAH的概念 病因发病机制 2 SAH病理及病理生理 3 临床表现 4 辅助检查 5 诊断及鉴别诊断 治疗 预后 2 病例 患者 男性 61岁 因 突发剧烈头痛 伴意识障碍3天 入院 既往 高血压病 病史多年 入院查体 T38 0 R24次 分 P105次 分 BP155 93mmHg 浅昏迷 双瞳孔等大等圆 3 0mm 光敏 四肢肌力检查未配合 双Babinski征 颈抵抗 Brudzinski征 Question1 该病例考虑诊断什么病患者可能因何原因发病意识障碍常见于那些疾病患者近期可能出现那些并发症如何向病人家属的解释 告知 问题讨论 1 神经内科教材2 专业书籍3 网络 影音资料4 医学期刊 专家等 补充资料 查头颅CT 发病后 鞍上池双侧侧裂池积血 患者诊断 蛛网膜下腔出血 SAH概念 指脑底部或脑表面的病变血管破裂 血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征 又称为原发性蛛网膜下腔出血 约占急性脑卒中的10 是一种非常严重的常见疾病 还可见因脑实质内 脑室出血 硬膜外或硬膜下血管破裂 血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔 称为继发性蛛网膜下腔出血 主要参考资料 神经内科学 人民卫生出版社第七版教材 总结 初步处理 入院后给予 尼莫地平 静脉泵入 加强呼吸道管理 脱水等治疗 患者意识好转 总结 患者意识转清后出现幻觉 自诉右侧肢体无力 查体 神清 言语可 定向力正常 右侧上下肢肌力3级 双Babinski征 颈抵抗 双Kernig征 Brudzinski征 补充资料 Question2 如何解释患者出现的精神症状患者右侧肢体无力症状有无定位诊断意义为查明病因 进一步如何检查 问题讨论 1 神经内科教材2 专业书籍3 网络 影音资料4 医学期刊 专家等 总结 1 SAH约25 的患者会出现精神症状 如欣快 谵妄 幻视等 此外 并发症 脑血管痉挛 可表现为波动性的偏瘫或失语 2 大脑前动脉 前交通动脉瘤可有意识障碍 精神症状 偏瘫等表现 患者右侧肢体无力症状不一定具有定位诊断意义 不能作为与脑出血鉴别诊断的依据 3 再出血 脑血管痉挛 脑积水 癫痫发作等均是该患者可能发生的并发症 4 CTA DSA检查可确定病因 主要参考资料 神经内科学 人民卫生出版社第七版教材 头颅CTA 补补充资料资料 头颅CTA 补补充资料资料 头颅CTA 补补充资料资料 头颅CTA 补充资料 1 增强CT提示 A2部血流速度较快 显示增强影 2 根据CTA见 A2起始部异常扩张 前交通动脉显示不清 瘤颈观察不理想 诊断高度怀疑A2起始部梭性动脉瘤 前交通动脉瘤 由于CTA重建信号的丢失及其分辩率的限制 特别时对血管变异时 对该部的动脉瘤容易误诊 17 Question3 根据头颅CTA提示 患者可否确诊 颅内动脉瘤 大脑前动脉 交通动脉瘤的定位症状有哪些患者出现偏瘫与脑血管痉挛是否有关颅内动脉瘤的病理特征是什么患者预后将会如何下一步该如何处理 分组讨论 总结 1 患者诊断 大脑前动脉 前交通动脉瘤 2 大脑前动脉 前交通动脉瘤可有意识障碍 精神症状 单侧或双侧下肢瘫痪等症状 3 脑血管痉挛 CVS 常于病后3 5天开始发生 临床症状取决于发生痉挛的血管 常表现为波动性的轻偏瘫或失语 TCD或DSA可确诊 总结 4 颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支 约85 的动脉瘤位于Willis动脉环前半环颈内动脉系统 即颈内动脉颅内段 大脑前动脉 前交通动脉 大脑中动脉 后交通动脉的后半部 绝大多数先天性动脉瘤呈囊状或浆果状 瘤壁一般光滑如囊 多数由先天薄弱的血管壁构成 常位于较大动脉的分叉处 颅内动脉瘤的大小悬殊很大 通常在0 5 2cm 动脉瘤的破裂与其大小有一定关系 一般认为破裂的动脉瘤较大 未破裂的动脉瘤较小 动脉瘤破裂的临界大小为直径在0 5 0 6cm 直径超过0 5cm的动脉瘤出血机会逐渐增多 其直径超过3 0cm后 则颅内压增高的症状取代了出血症状 总结 5 世界卫生组织调查显示SAH中国发病率约为2 0 10万人年 亦有报道为每年6 20 10万人 SAH预后与病因 出血部位 出血量 有无并发症及是否得到适当治疗有关 动脉瘤性SAH死亡率高 约12 患者到达医院前死亡 20 患者死于院后 2 3患者可存活 但其中有一半患者会遗留永久残疾 主要为认知功能障碍 6 由于我院条件限制 建议患者转院治疗 主要参考资料 神经内科学 人民卫生出版社第七版教材 转院治疗 上级医院处理意见 1 否认血管变异 确诊动脉瘤 2 首选血管内支架治疗 根据瘤腔长度可选择合适支架 血管内形态可能限制了支架的置入 3 显微手术 根据CTA可初步断定瘤腔范围较大 涉及A1末端 ACoA A2起段 显微夹闭困难较大 可能导致术后缺血 可选择分段处理 适当瘤夹选择 包裹术意义不大