1 欢迎 2 多器官功能不全综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 重庆医科大学附属第一医院普外科王严庆 3 一 概念在严重感染 严重创伤 失血性休克 以及大手术等严重侵袭下 肺 肾 肝 消化道 心 脑及血液系统等生命脏器中两个以上同时或相继出现功能障碍或衰竭的一种临床综合病征 4 1973年Tilney报告一组腹主动脉瘤破裂病例的术后经过 有病例并发肾功能不全而进行透析治疗时发生败血症 相继出现呼吸系 肝 心 胰 脑等功能不全 消化道出血 他把这一病例命名为命名为 序贯性系统衰竭 sequentialsystemfailure 这是MOF的最初概念 5 1975年Baue对因MOF而死亡的病例进行尸检 指出 严重生理打击时可导致远隔脏器损伤 一个脏器损害在集中治疗过程中可出现其它脏器功能不全的链锁反应 彼此有相加 甚至相乘作用而致死 作者称为multiple progressive orsequentialorganfailure 6 1977年Eiseman报告42例 并命名为multipleorganfailure 简称MOF 1980年Fry报告急症手术病例533例中发生MOF38例 占6 87 其中死亡28例 74 并命名为multiplesystemorganfailure 1992年Border在社论中指出 一个脏器具有多种功能 而一种功能常由多个脏器来完成 故应称为multiplesystemorganfailure MSOF 7 1991年芝加哥召开的美国胸部疾患学会 重症监护学会协同大会 AmericanCollegeofChestPhysicians SocietyofCriticalCareMedicineConsensusConference 提出 MSOF属于全身性病理连续链锁反应 受累脏器处于变化中 病变有轻有重 早期多为功能障碍 晚期进展至衰竭 更强调功能障碍 所以称为多器官功能不全合征 multipleorgandisfunctionsyndrome MODS 8 二 发病概况1 发生率 各家报告差别很大 与病例统计范围有关 一般外科手术后 1 2 急救中心入院患者中 5 4 8 9 腹腔脓肿引流术后 33 6 外科休克患者合并感染时可高达60 9 2 死亡率占ICU患者死亡率的50 80 居第一位 1985年Knaus统计北美多设施内外各科ICU中MOF5677例 死亡率高达30 100 死亡率随受累脏器数目增多和功能障碍时间延长而增高 20年来虽然抢救措施不断改进 但死亡率并无明显降低 10 3 受累脏器顺序1 典型顺序 无论病因如何 受累脏器顺序均相似 1992年Deitch报告为 肺功能不全最早出现 继之为肝 胃肠道和肾功能不全 而血液学改变和心衰常为后期表现 中枢神经系统表现则可早可晚 11 2 事先存在疾患或功能处于边缘状态的脏器常先发生功能不全 阻塞性黄疸 肝硬化患者肝衰可早期发生和累及肾脏 出现肝肾综合征心肌损害患者心衰可早期发生 3 疾病诱因的影响 较长时间休克 肾衰可发生在肝衰 甚至肺衰之前 腹腔内感染 脓毒症表现常先于肺衰出现 肺炎 常先发生肺衰 后出现脓毒症 12 三 病因 一 下列外科急症过程中可发生MODS1 严重创伤 大面积烧伤 大手术 组织严重损伤 大量全血或血液成分丢失 2 严重感染 脓毒症 Eiesman报告42例 28例起源于感染 占69 Fry报告55例 49例起源于感染 3 休克 4 心跳呼吸骤停复苏后 13 5 其他 1 急性出血坏死性胰腺炎 2 绞窄性肠梗阻 3 全身冻伤复温后 Deith估计MODS起源于感染者约占50 50 80 其它原因为大面积烧伤 钝性挤压伤 急性重症胰腺炎等 共占50 14 二 易发生MODS的因素1 病人原有某种基础疾病1 实质脏器慢性病变 冠心病 肝硬化 慢性肾病等 2 阻塞性黄疸 损害肝功 属MODS的准备状态 感染时易发生肝衰和累及肾脏 出现肝肾综合征 易致急性胃溃疡 3 免疫功能低下 糖尿病 皮质激素治疗 免疫抑制剂治疗 抗癌药物化疗 2 营养不良 3 输血 输液 用药或呼吸机应用等的失误或失宜 15 四 发病机理至今尚未完全明了 MODS是一种全身性病理生理过程 发病基础 长时间缺氧 未能控制的持续免疫炎症反应 由血循环中内源性或 和外源性介质所介导 相继发生各实质脏器损害和功能障碍 最近又称介质病 16 1 感染1 内毒素的细胞毒作用 2 感染导致DIC 造成脏器损害 3 感染导致全身性炎性反应综合征 SIRS 4 内源性细菌移位 肠粘膜屏障功能下降时 细菌穿过粘膜 菌体成分进入门脉 肺 全身血循环 导致内源性感染 17 2 非感染性MODS1 低血容性休克 包括再灌注损伤 长时间组织灌流不足 细胞缺氧 2 钝性挤压伤 大面积烧伤 大量失活组织和边缘态存活组织 包括肌肉组织 存在 红细胞破坏 释放出肌红蛋白 血红蛋白 阻塞肾小管 18 3 过大的手术侵袭 1 手术过程中创伤过大 失液 失血过多 循环动力学不稳定 肾脏灌流不足等 2 尤其是老年人 各脏器功能处于边缘状态 对手术创伤的耐受性差 3 营养不良患者 免疫力 组织修复力低下 19 4 急性坏死性胰腺炎 1 低血容量因素 内烧伤 大量酶性腹水和腹膜后间隙积液导致血容量不足 2 胰蛋白酶 脂肪酶 弹性蛋白酶 磷脂酶A2等活化入血导致细胞损伤 3 炎症灶的细胞因子瀑布效应 导致SIRS 4 胰腺坏死组织分解产生毒素 5 胰腺脓毒症 胰腺坏死组织继发感染 20 3 持续性SIRS 全身性炎症反应综合征 1 炎症反应的两面性 炎症局部白细胞 内皮细胞等活化 释放炎症介质和细胞因子 有抗感染和修复损伤组织的作用 剧烈炎症 过多炎症介质和细胞因子释放 酶类失常和氧自由基过多 前列腺素和血栓素失调 加以细菌毒素的作用 可引起 全身性炎症反应综合征 启动MSOF 21 2 白细胞系统活化 白细胞系统包括循环血中的白细胞 血小板 血管内皮细胞和某些组织细胞 肥大细胞等 1 导致巨噬细胞 中性粒细胞活化的因素 感染灶中的细菌及其毒素 创伤失活组织及边缘态存活组织 长时间缺氧及再灌注 胰腺的自身消化性炎症 22 2 白细胞系统活化和释放组织破坏因子 血管内皮细胞的黄嘌呤氧化酶系统被局部活化白细胞激活 使ATP转变为黄嘌呤和次黄嘌呤 使整个白细胞系统释放活化的白细胞 产生炎症反应 活化的白细胞释放组织破坏因子入血 氧自由基 cytokine 花生四烯酸衍生物血栓素A2 组织胺 缓激肽等 流向全身 导致红细胞溶解 心肺功能受损 23 3 血小板活化 血管内皮细胞受损释出血小板活化因子 PAF 和TXA2 激活的白细胞也释出PAF和白三烯 促使血小板聚集活化释出大量TXA2 使小血管收缩 加重微循环障碍 24 4 细胞因子瀑布 cytokinecascade 巨噬细胞活化产生TNF IL 1 诱使中性粒细胞产生IL 6 IL 8等多种细胞因子 所谓细胞因子瀑布 形成第二次攻击因子 使中性粒细胞 巨噬细胞在炎症灶局部和远隔脏器聚集 使全身和局部炎性免疫反应加重 SIRS和高代谢状态在休克和缺氧的情况下是诱发MSOF的主要原因 25 4 肠道细菌移位 肠道的缺血 再灌注损伤和严重损伤后的应激反应造成肠粘膜屏障功能下降 细菌穿过粘膜 激活粘膜下的白细胞系统 两者释放毒素进入门脉 损害肝功能 进而进入体循环 随之发生全身性血管内皮细胞活化 启动炎症介质和细胞因子释放 触发全身性炎症反应 结果可使肺 心肌等受损 26 五 临床表现和检测1 临床类型1 一期速发型原发急症急而重 MODS进展迅速 发病24小时后两以上脏器同时发生功能障碍 但24小时内因器官衰竭致死者 一般归因于复苏失效 未列为MODS 2 二期迟发型先发生一个脏器功能障碍 常为心 肾或肺 经过一段近似稳定的时间发展成MODS 此型往往因继发感染 毒素或抗原持续存在而发生 27 2 临床表现1 心 肺 脑 肾功能障碍 大多表现明显 2 肝 胃肠 血液凝固系统等的功能障碍 较重时才有明显表现 3 化验 心电 影像和介入性监测可较早 较准确地发现器官功能障碍 1 血气分析 显示肺换气功能 2 尿比重和血肌酐测定 显示肾功能 3 心电图 中心静脉压 平均动脉压 Swan Ganz导管监测 显示心血管功能 28 六 诊断1 及早诊断MODS应注意下列几点 1 熟悉MODS的高危因素在前述基础疾病治疗中提高对MOSD的警觉 急症病人出现呼吸加快 心率加速 低血压 神志失常 尿量减少等表现时应想到MODS的可能性 29 2 对具体症状作出鉴别运用症状学知识分析病史和体征 有目标地选用特殊检查 1 呼吸增快的鉴别 呼吸系统病变 梗阻 炎症 肺不张 ARDS等 心力衰竭 全身性病变 发热 酸中毒 贫血等 精神因素 过度紧张等 歇斯底里等 30 2 对尿量骤然减少的鉴别 肾前性 脱水 休克等 肾后性 尿路梗阻 肾性 急性肾小管坏死 其他肾内广泛性损害 31 表1肾前性 肾性ARF的鉴别项目肾前性ARF肾性ARF低血压时间短长尿比重 1 0201 010 1 014尿渗透压 500mOsm L40mmol L红细胞比积升高降低FENa1肾衰指数 FRI 1尿肌酐 血肌酐 301时为肾性ARF 32 3 及早诊断试验性治疗 适用于MODS早期表现不典型 或缺少检查仪器 难以确定病变时 例如用氧治疗 急腹症病人呼吸加速 窘迫感且烦躁不安 尚无发绀和肺部呼吸音改变 如果用一般的经鼻吹氧法无效 而用面罩增高吸人氧浓度和辅助呼吸有效 则应考虑可能为ARDS 正式使用呼吸机支持呼吸2日以上者可诊断为ARDS 33 4 注意连锁反应某一脏器功能障碍可影响其他系统器官 监测病情和作有关检验 及时防治 例如 出血倾向疑为DIC时 应注意有无ARDS ARF 胃肠出血 脑出血等 34 2 成人呼吸窘迫综合征 adultrespiratorydistresssyndrome ARDS 1 概念 ARDS是一种急性进行性缺氧型呼吸衰竭 特征是弥漫性肺泡毛细血管膜损害 肺泡表面活性物质减损 肺水肿 微小肺不张 顺应性下降 通气与血流比例失调 导致进行性低氧血症和呼吸困难 一般吸氧疗法难以纠正 死亡率可高达50 35 2 诊断标准 国际沿用Petty标准 1 患者有急重病症 休克 严重创伤等 2 无慢性心肺疾病史 3 呼吸窘迫 呼吸 30次 分 吸氧仍发绀 4 X线片示 弥漫性肺浸润影 5 吸氧FIO2 0 6时PaO2 50mmHg 36 表1MODS的初步诊断脏器病症临床表现检验或监测心急性心力衰竭心动过速 心律失常心电图失常外周循环休克血容量充足情况下血压 平均动脉压 肢端发凉 尿少微循环失常肺ARDS呼吸加快 窘迫 紫绀 血氧饱和度 需吸氧和辅助呼吸呼吸功能失常肾ARF血容量充足情况下尿少尿比重持续在1 010 尿钠 血肌酐 胃肠应激性溃疡 进展时呕血 便血 肠鸣弱胃镜检查时见急性胃粘膜肠麻痹病变肝急性肝衰竭进展时黄疸 神志失常肝功能失常 血胆红素 脑急性中枢神经意识障碍 对语言和疼痛功能衰竭刺激反应 凝血功能DIC进展时有皮下出血 呕血血小板 凝血酶原时间 咯血 部分凝血活酶时间 其它凝血功能试验失常 37 表2各家报告的MSOF诊断标准1975Baue1980Fry1980望月英隆肺要辅助呼吸低氧血症辅助呼吸 5日要辅助呼吸 RI 1 5 心心输出量 血压 心肌梗塞 右房压 心跳暂停CVP 20cmH2O心肌梗塞心律不齐 肺A楔压 10mmHg 肾少尿 无尿血清Cre 2mg BUN 50mg BUN 既往有肾疾患则Cre 3mg Cre Cre 2 入院时值肝黄疸 TB TB 2mg TB 3mg 转氨酶 肝大 GOT LDH 2 正常值GOT GPT 100UALB 消化出血出血 每日呕血 便血道肠管扩张需输血 2单位胃管有血引出吸收异常内镜或手术证实内镜或手术证实中枢只对疼痛刺激只对疼痛刺激神经