Laboratorydiagnosisofhemorrhagicandthromboticdisorders 长治医学院郭旭霞 出血与血栓性疾病的实验诊断 主要内容 血栓与止血的生理基础出血与血栓性疾病常用实验室检查血栓与止血实验检查的临床应用 HemostasisMechanism 生理止血机制 血管壁在止血与抗血栓形成中的作用血小板的形态结构与功能凝血与止血功能纤溶机制 Vesselwall sfunctioninhemostasisandantithrombosis血管壁在止血与抗血栓形成中的作用 止凝血功能血管收缩促进platelet粘附 聚集 释放促进凝血系统激活抑制fibrinolysis 抗血栓形成功能合成和释放PGI2 No thrombomodulin TM 合成粘多糖类anticoagulant合成和释放tissuefactorpathwayinhibitor TFPI合成和释放t PA u PA Platelet sconformationandfunction血小板的形态结构与功能 Platelet thrombocyte 的生成Platelet形态Plateletmembraneglycoprotein GP 血小板膜糖蛋白 Platelet的生理功能 活化血小板 CoagulationandanticoagulationMechanisms 凝血与抗凝血机制 凝血过程 Bloodclottingcourse 血液凝固是血液由液体状态转为凝胶状态的过程 也简称为凝血 凝血过程基本上是一系列凝血因子有限水解的过程 凝血过程一旦开始 各个凝血因子便一个激活另一个 形成一个 瀑布 样的反应链直至血液凝固 内源性凝血途径 intrinsicpathway 由于血液接触异物表面或负电荷物质如心血管内膜受损或血液抽出置于玻璃管内 只靠血液本身的各种凝血因子就可完成的血液凝固过程 外源性凝血途径 extrinsicpathway 依靠血管外组织释放的组织因子来启动的血液凝固过程 凝血过程的三个阶段 凝血酶原激活物的生成凝血酶的生成纤维蛋白的生成 Intrinsicpathway Extrinsicpathway 血管损伤 PF3 凝血活酶 凝血酶 a Ca2 HMWK 第一阶段 第二阶段 第三阶段 电镜下的血凝块 XII XI IX VIII III VII X V II I 血液凝固 内源凝血途径 外源凝血途径 共同凝血途径 依赖维生素K的凝血因子 II 凝血酶原 参与共同途径的激活 VII 稳定因子 参与外源凝血途径的激活 IX 血浆凝血活酶成分PTC 参与内源凝血途径的激活 X 处于内源 外源及共同途径之间 抗凝血功能 抗凝血酶III 灭活 IIaVaVIIaVIIIa aXa aXIIa 蛋白C ProteinC PC 系统活化 灭活 VaVIIIa PS 肝素 PC APC TM IIa FibrinolysisMechanism 纤溶机制 纤维蛋白溶解系统 简称纤溶系统 是指纤溶酶原经特异性激活物使其转化为纤溶酶 PL 以PL降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程 纤维蛋白溶解 纤维蛋白原 交联纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 抗纤溶酶 灭活 t PA u PA Kallikrein FIIa 纤维蛋白原 非交联纤维蛋白 交联纤维蛋白 B 1 42A 极附属物 A B C H X Y D E片段 B 15 42A 极附属物X Y D E 片段 LaboratoryExaminationofThrombosisandHemostasis 出血和血栓性疾病的实验检查 临床表现皮肤及粘膜出血 瘀点反复出现瘀斑或血肿选择实验检查项目筛查试验确诊试验 血管收缩 血小板 组织因子 XII因子 创口缩小 粘附 聚集 释放 收缩 外源凝血途径活化 内源凝血途径活化 血管损伤 初期止血 二期止血 血栓与止血检验仪器 血液标本采集 采血 清晨 空腹 静脉采血 一针见血 抗凝 106mmol L枸橼酸钠抗凝 血液与抗凝剂为9 1 轻轻混匀 运送 室温 20 5 保存 最好立即送检 时间应不超过2小时 出血时间Bleedingtime BT血小板聚集试验plateletaggregationtest PAgT血小板膜糖蛋白测定 ELISA法 FCM法等 血小板自身抗体测定 初期止血缺陷的检验 凝血 二期止血 功能检测 凝血酶原时间活化部分凝血活酶时间纤维蛋白原定量凝血酶时间凝血因子检测凝血分子标志物检测 凝血时间测定 我国卫生部 2000 214文件精神 停止使用出血时间测定项目的Duke法 但出血时间测定这一检验项目不废除 若临床怀疑血管壁或血小板功能异常所致出血性疾病时 可使用出血时间测定器法检测出血时间 停止使用凝血时间测定的玻片法和毛细管法 用部分凝血活酶时间 APTT 或全血凝固时间 CT 试管法 测定进行替代 停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测 用活化部分凝血活酶时间 APTT 血浆凝血酶原时间 PT 和血小板计数 PLT 联合检测取代 如患者临床有出血史可另加出血时间测定器法进行出血时间检测 血浆凝血酶原时间prothrombintime PT 适应证外源凝血途径因子异常的筛查口服香豆素类抗凝药治疗监测DIC筛查肝功能检查维生素K缺乏的监测 血浆凝血酶原时间prothrombintime PT 结果报告形式PT秒数大于正常对照3秒以上有临床意义 凝血酶原活动度 prothrombinactivity PA PT比值 PTR 被检PT 正常对照PT国际标准化比值 internationalNormalizedRatio INR PTRISIWHO等国际权威机构规定 对口服抗凝剂的患者必须使用INR作为抗凝治疗监护的指标 凝血酶原时间测定prothrombintime PT 参考范围PT 11 14s 3s有临床意义PA 80 120 PTR 0 8 1 2INR 0 8 1 2临床意义PT延长先天性凝血因子缺陷 获得性凝血因子异常 严重肝病 维生素K缺乏症 DIC等口服香豆素类抗凝药治疗监测PT缩短血液高凝状态 如DIC早期等 活化部分凝血活酶时间activitedpartialthrombplastintime APTT 适应证内源凝血途径因子异常的筛查异常抗凝物增多的筛查普通肝素抗凝治疗的监测vWF异常的筛查参考范围一般为30 45s 对照血浆10s有意义 APTT测定的临床意义 临床意义APTT延长因子 的含量严重减少 如血友病 血管性血友病严重的因子 缺乏 如严重肝病纤溶活性增强 如DIC血循环中抗凝物增多 类肝素抗凝物 狼疮抗凝物增多普通肝素治疗APTT缩短主要见于血栓前状态和血栓性疾病等 凝血功能过筛实验 APTT N PT A 外源凝血途径缺陷 因子VII缺陷症 遗传性获得性 APTT N PT N 正常人 非凝血系疾病 因子XIII缺陷症 因子XIII定性试验 APTT A PT N 内源凝血途径缺陷 有出血症状 因子VIIIIXXI缺陷症 无出血症状 因子XIIHMWKPK缺陷 APTT A PT A 共同途径缺陷 因子XVIII缺陷症遗传性获得性 血浆纤维蛋白原定量Fibrinogen FIB 适应证纤维蛋白异常的检查DIC的筛查血液高凝状态 急性时相反应的筛查参考范围 2 00 4 00g L临床意义减低 肝脏疾病 DIC中晚期 原发性纤溶亢进 低或无纤维蛋白原血症 溶栓治疗等 增高 血栓前状态或血栓性疾病如脑梗塞 心机梗塞 非特异急性相反应如急性感染 外科手术后 恶性肿瘤 糖尿病等 凝血酶时间Thrombintime TT 适应证筛查纤维蛋白原异常 抗凝血酶物质 如纤维蛋白降解产物 肝素或类肝素 参考范围 16 18s 对照血浆3s以上有临床意义 TT延长的临床意义血浆FDP增高 如DIC纤维蛋白原 0 75g L或有结构异常异常高球蛋白血症 如多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症循环肝素样物质增多 见于严重肝脏 胰腺疾病肝素治疗 如抗凝治疗 体外循环 血液流变学检测 全血粘度检测血浆粘度检测 ClinicalApplicationofThrombosisandHemostasisinlabortaryexamination 一 出血性疾病中的应用 出血性疾病的筛查BT 血管 血小板的相互作用PLT和MPV 血小板数量和体积PT FIB 外源凝血途径因子APTT 内源凝血因子 抗凝物 vWFTT 抗凝物 肝素 FDP 初期止血异常所致出血性疾病筛查 二期止血异常所致出血性疾病筛查 出血性疾病的确诊 血管疾病 vWF定量及功能测定 血小板疾病 血小板自身抗体测定 骨髓检查 血小板膜糖蛋白 GPIb GPIIb GPIIIa GPIX 测定 血小板释放功能 ATP释放 测定 血小板代谢功能 TXB2 测定 凝血因子缺陷病 单个凝血因子活性及含量检测 抗凝物质增多 肝素测定 因子抑制物 狼疮抗凝物测定 弥漫性血管内凝血的实验诊断 筛查试验 PLT PT FIB确诊试验 TT FDP D Dimer 3P PLG 2 AP AT III 分子标志物 凝血酶原片段1 2 F1 2 纤维蛋白肽A FPA 凝血酶 抗凝血酶III TAT 复合物 纤溶酶 抗纤溶酶 PAP 复合物测定 DIC诊断标准 DIC诊断标准 二 血栓性疾病中的应用 反映血管内皮细胞受损的分子标志物 vWF Thrombomodulin TM 反映血小板活化的分子标志物 活化GPIIb IIIa P Selectin CD62P 反映凝血亢进的分子标志物 F1 2 FPA 反映抗凝物质活化的分子标志物 TAT反映纤溶亢进的分子标志物 D Dimer PAP反映血流状态异常的指标 血液粘度 红细胞变形性等 1 口服抗凝药监测 华法令 香豆素等 PT 2 肝素治疗监测APTT TT AT III 抗凝血酶III HeparinXa 抗Xa因子活性测定 适用于低分子量肝素治疗 3 溶栓治疗监测 链激酶 尿激酶 蛇毒等 一级监测 PT TT FIB二级监测 PLG 纤溶酶原 a2 AP a2 抗纤溶酶 D Dimer D 二聚体 FDP 纤维蛋白降解产物 三 抗凝及溶栓治疗情况监测 如何监测口服抗凝药 PT为首选指标维持PT在正常对照值的1 5 2 0倍应用INR值 国际标准化比率 作为监测指标 INR2 0 3 0 不同情况抗凝治疗适宜的INR范围 肝素治疗监测 APTT 普通肝素5000 10000u 24hr 不测10000u 24hr APTT延长至正常参考值的1 5 1 7倍10000u 30000u 24hr APTT延长至正常参考值的1 5 2 5倍血浆肝素浓度检测在APTT为正常参考值的1 5 2 5倍时 血浆肝素浓度为0 2 0 5u ml时 为肝素治疗的最佳选择低分子肝素治疗抗Xa浓度监测 血栓与止血的生理基础血管壁血小板凝血与抗凝纤溶血栓与止血的实验室检查初期止血缺陷的检验凝血与抗凝血功能检测血液流变学检测纤溶检测血栓与止血实验检查的临床应用出血性疾病DIC血栓前状态抗凝药监测 小结summary 临床常说的一期止血 二期止血指的是什么 用口服抗凝剂进行抗凝治疗时 首选什么监测试验 用肝素进行抗凝治疗时 首选什么监测试验 为什么接触系统因子缺乏临床上不出现出血现象 反而表现出不同程度的血栓形成倾向 思考题thinkingsubject 2003 05 29 ThankyouByeBye 二00六年二月二十七日