D 二聚体和FDP检测的临床实践 血栓与止血 本质 血液凝固 生理性的血液凝固 止血 有限 病理性的血液凝固 血栓 失控 涉及临床各个专业 发病率高 致死和致残率高 实验室检查的目的 1 早期监测 2 早期诊断 3 有效预防 4 及时治疗 平衡 多系统间的相互制约 血管内皮系统 凝血系统 抗凝血系统 纤维蛋白溶解系统 血小板系统 血液流变系统 正常人体内无或极低血栓形成史且抗凝治疗 动 静脉血栓溶栓治疗外科大手术4周内创伤临床大出血恶性肿瘤败血症 各种感染妊娠肝硬化高龄 动 静脉血栓溶栓治疗 监控 外科大手术4周内创伤临床大出血恶性肿瘤败血症 各种感染妊娠肝硬化高龄 正常人体内无或极低血栓形成史且抗凝治疗 血栓风险性疾病 深静脉血栓 肺栓塞 DIC 恶性肿瘤 白血病 外科手术后 肝脏疾病 爆发性肝炎 肝硬化 肝癌 肾脏疾病 肾病综合征 心血管疾病 ACS CHF AF PCI CABG 卒中 溶栓治疗 妊娠期 血栓性血小板减少性紫癜 临床常见的血栓类型 静脉血栓 动脉血栓 微血栓 纤溶和纤溶亢进 血液凝固过程中形成的纤维蛋白被分解液化的过程 谓之 纤维蛋白溶解 纤溶 纤溶活性异常增强 谓之 纤溶亢进 纤溶亢进又分为 原发性 和 继发性 两类 原发性纤溶亢进 仅有纤溶酶的大量生成 可分为获得性和先天性 获得性 1 严重肝脏疾病 是原发性纤溶最常见的原因 2 某些蛇毒有直接激活纤溶作用或蛋白水解酶活性 3 羊水栓塞时 可纤溶增强 显著出血 4 去除原发病 诱因 和抗纤溶治疗 先天性 1 2AP缺乏 2 纤溶酶原活化物增多 t PA增高 u PA增高 原发性纤溶亢进的病因 1 腺癌 前列腺癌 胰腺癌 急性早幼粒细胞白血病等 肿瘤细胞可释放纤溶酶原活化物 u PA u PA 原发性纤溶亢进的病因 2 前列腺 胰腺 子宫 卵巢 胎盘 肺 甲状腺等组织中含较丰富的t PA 这些器官发生肿瘤 创伤或进行手术时 t PA释入血液诱发纤溶 泌尿生殖道创伤和手术时 u PA入血引起纤溶 原发性纤溶亢进的病因 3 低血压及休克时 血流淤滞和组织缺氧 1 促使血管内皮细胞释放t PA 可导致纤溶亢进 2 血管内皮损伤时 释放PAI 抑制纤溶 继发性纤溶亢进 原因 血栓 高凝状态 阶段1 凝血活性增强 凝血酶大量生成 促进纤维蛋白大量生成 血栓形成 阶段2 凝血酶大量形成激活纤溶系统功能 纤溶酶生成 引起纤溶亢进 D 二聚体显著升高 纤维蛋白 原 降解产物 FDP 在纤溶酶的作用下 纤维蛋白 原 可以降解产生不同分子量的碎片X Y D E以及其他一些碎片 总称为纤维蛋白 原 降解产物 FDP 主要反映纤维蛋白溶解功能 原发性 继发性纤溶亢进时 FDP均增高 血管栓塞性疾病 AMI CI DVT 白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症 尿毒症 肝脏疾患或各种肿瘤 D 二聚体的形成 病理因素导致凝血系统活化 血栓凝块形成 经交联后的纤维蛋白凝块形成 继发纤溶亢进 溶解血栓凝块 产生D 二聚体 静脉血栓的实验室监测 静脉血栓形成 18 指南推荐的诊断策略 Wells可疑PTE诊断流程 Wells诊断PE评估 DVT临床表现及体征显著 心律 100 min 近期有手术 制动 此前曾经发生PE或DVT 咳血 癌症 仅符合1项 进行D Dimer测定 阴性 排除PE 如有 2项 则需要进一步影像学检查 ACCP 8 不同类型手术的血栓风险分层 外科术后静脉血栓的监测 术后DVT发生率与年龄 手术类型 创面 手术持续时间相关 DVT可在术后3d 2w内发生 需连续监测 手术损伤造成的D 二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高 非手术患者 50 的有症状的血栓栓塞事件和 70 的致死性肺栓塞发生于非手术患者中 对于部分有血栓风险的内科住院患者进行适当的血栓预防是重要的 指南 应用LMWH 低剂量肝素和磺达肝癸钠的预防性治疗对于内科患者是有效的 内科急症和ICU 指南 1 对于因急性内科疾病入院的患者 包括慢性心力衰竭 严重呼吸疾病 制动并有一个或多个其他血栓风险因素 活动性癌症 VTE病史 脓毒症 神经系统疾病 肠感染等 建议密切实验室监测和预防 2 对于进入ICU的患者 建议常规评价其VTE风险并对多数患者进行密切监测和常规血栓预防 恶性肿瘤与静脉血栓 恶性肿瘤对于止凝血系统具有促凝效应 无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓 文献 恶性肿瘤患者血栓发病率约10 30 以腺癌并发血栓最为常见 临床 癌症患者常见术后肺栓塞发生 ArmandTrousseau D 二聚体增高 肺部占位 性质未定 D 二聚体 5700 g L LMWH 0 4ml 7d D 二聚体4300 g L 停LMWH 2d D 二聚体7100 g L 肺栓塞 诊断 小细胞肺癌广泛脏器转移 高凝状态总是早于癌症表现的原因 血管生长 1 肿瘤组织生长依赖于肿瘤内部血管形成 2 管腔通透性强 肿瘤的代谢产物大量入血 3 内皮细胞薄且更新快 易损伤 血路转移 1 肿瘤细胞释放TF激活凝血和血小板系统 2 肿瘤细胞表面被血小板和纤维蛋白原包裹 使肿瘤细胞表面的特异性抗原不易被免疫监视系统所识别和杀灭 有利于肿瘤细胞血路转移 高凝状态的出现总是早于癌症表现 实验室检查D 二聚体 FDP F F FIB vWF 妇产科患者的血栓风险 低年龄组的血栓风险 患者 男 37岁 检查 左下胸部疼痛伴坐姿背痛 放射疼痛 深吸气和活动后加剧 伴发热 腹痛 体温38 3 咯血 有暗红色血块 病史 12岁脑梗塞 27岁下肢静脉血栓形成 实验室检查 D 二聚体8700 g L 影像学诊断 肺栓塞 肠系膜静脉血栓 肾静脉血栓 腹主动脉栓塞 动脉血栓的实验室监测 D 二聚体与动脉血栓 静脉血栓 排除诊断动脉血栓 病情监测D 二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识目前普遍认为心血管疾病患者D 二聚体水平增高提示患者病情严重 动脉血栓形成 动脉粥样硬化 血管内皮损伤 血管狭窄 70 PCI和CABG的适应症 内皮细胞损伤 胶原暴露 释放vWF 血小板活化 粥样斑块损伤 TF进入血液 激活凝血系统 血栓形成 继发纤溶亢进 D dimer FDP 2型DM时 更为明显 急性冠脉综合征 机制 粥样斑块崩解 TF释放 凝血活化 血栓形成 心绞痛和NSTEMI患者 D 二聚体 FDP正常或 STEMI患者 D 二聚体 FDP 应用D 二聚体的时机 D Dimer FDP在ACS的变化特征 根据临床表现 1 不稳定型心绞痛 UAP 2 非ST段抬高型心肌梗死 NSTEMI 3 ST段抬高型心肌梗死 STEMI 根据冠脉造影结果 1 右冠状动脉 RCA 2 左回旋支 LCX 3 左前降支 LAD 根据狭窄病变累及血管数量 1 1支 2 2支 3 3支 PCI术后D dimer FDP水平变化 恢复灌注减轻心肌和血管损伤 PCI术后D dimer FDP降低 缺血组织持续恢复灌注的标志 循环重建的标志 连续监测以评估预后 监测D dimer反弹现象 PCI术后D dimer FDP水平变化 未实现血管再通 血浆D dimer FDP增高 部分接受PCI并在治疗后恢复了冠脉流量的MI患者 很快又显示心肌灌注异常 梗死面积增加 D dimer FDP水平增高 左心室功能减弱 存活率降低 常见原因 行PCI术本身加重血管内皮损伤 引发高凝状态 特别是置入多个冠脉支架 D 二聚体 FDP与冠脉搭桥术 评估术后恢复灌注情况 桥血管再栓塞风险 评估再灌注损伤风险特点 持续高凝状态 围手术期持续抗栓治疗 D dimer FDP峰值时间长 长期监测 3mo 治疗后D dimer FDP增高的原因 PCI过程中血管损伤严重 PCI术造成夹层 依靠侧枝循环维持生存 大右冠区域 恢复灌注过快 CABG术后抗凝不足 再灌注损伤 慢性心力衰竭血栓风险 血流动力学的异常 低心输出量引起血流动力学异常 心腔扩张 血液在外周血管床上淤滞 左心衰竭 肺循环淤血和心排出量降低 右心衰竭 体循环淤血 全心衰竭 血管壁损伤 血流动力学异常导致内皮细胞从血管壁脱落 进而使循环中内皮细胞的数量增加 内皮细胞损伤或功能紊乱 血液成分异常 D Dimer FDP FIB TF vWF Ag 1 与病情相关的指标 D Dimer vWF Ag FDP 2 与死亡率相关的指标 vWF Ag TF F1 2 TAT D 二聚体在脑梗塞中应用 腔隙性脑梗塞患者 D Dimer FDP增高不常见 心源性脑栓塞患者 D Dimer FDP增高常见 DIC 继发性纤溶亢进 特点1 血管内皮损伤 血小板聚集 凝血酶大量生成 纤维蛋白在微血管内沉积 形成广泛微血栓 特点2 早期呈现高凝状态 Antithombin大量消耗 特点3 DIC后期 消耗大量血小板和凝血因子 继发纤溶亢进 D Dimer FDP 出血风险增加 原发病 严重感染 严重创伤 白血病 病理妊娠 溶血性输血反应 ARDS 化学中毒 解除病因是治疗成功的关键 一般认为 PLT FDP DD和ATIII应作为诊断DIC基本实验指标FDP和DD是快速诊断DIC特异指标ATIII变化可以用来判断DIC严重程度和预后 DIC 弥散性血管内凝血 DIC实验室监测指标 脓毒症与DIC 脓毒症是指机体对各种微生物及其他刺激原在细胞 器官和器官系统水平上的全身炎症和高代谢反应 引发DIC和多器官功能衰竭 DIC 1 AMI DIC 2 突发性耳聋 D Dimer5900 g L DIC 3 颅内占位 DIC和原发性纤溶亢进 纤溶活性亢进性出血筛选试验 血栓性疾病诊疗时需要考虑的问题 如何确认患者处于血栓风险中 如何有效预防和治疗血栓疾病 如何选择最佳抗凝溶栓时机和监测时机 谢谢