卫办医政函201154号卫生部办公厅关于印发三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）。现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。联系人：卫生部医政司医疗处 付文豪、焦雅辉电 话：010-68792205、68792097二一一年一月十四日（信息公开形式：主动公开）三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。医院感染类指标指标分类患者安全类指标医院运行管理类指标图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。表达方式: （二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生儿患者总住院死亡率表达方式： 2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式： 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式： （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式： （4）出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：（5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式： （三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。1.手术患者总住院死亡率表达方式： 2.手术患者围手术期住院死亡率（1）手术患者围手术期住院死亡率表达方式：（2）择期手术患者围手术期住院死亡率表达方式： （3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率表达方式：3.手术并发症患者住院死亡率表达方式：4.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： （2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： （3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式：（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： （5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： （6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率（ICD 10: S06）表达方式：2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式：3.脑出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式：4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表达方式：5.脑梗塞患者住院死亡率（ICD 10:I63）表达方式：6.败血症患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表达方式： （五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1. 肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C64）表达方式：2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C22）表达方式：3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C34）表达方式：4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C16）表达方式：5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C20）表达方式：6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C18）表达方式：（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表达方式：（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： 2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表达方式： 4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： 6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：二、重返类指标（Patients Return Indicators）（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院当天再住院率表达方式： 2.住院患者出院2-15天内再住院率表达方式： 3.住院患者出院16-31天内再住院率表达方式： 4.重点病种患者出院31天内再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（ICD 10：I20.001）表达方式：（2）脑出血患者出院31天内再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式： （3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式： （4）消化道出血患者出院31天内再住院率（ICD 10: K92.2）表达方式： （5）脑梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10: I63）表达方式： （6）肺炎患者出院31天内再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表达方式： 5.重点手术患者出院31天内再住院率（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： （3）子宫切除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表达方式： （4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式： （5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： （6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： （二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating Room）。1.手术患者重返手术室再次手术总发生率表达方式： 2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： （2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： （3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率 （ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： （4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式： （6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率表达方式： （三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率（Return to Intensive Care Unit）。表达方式： （四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表达方式： （二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T81.4，O86.0）表达方式： （三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表达方式：（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表达方式：（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）。表达方式：（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection - Elective Surgical Patients）。1.择期手术患者医院感染发生率表达方式：2.择期手术患者肺部感染发生率（ICD 10：J9