糖尿病医学营养治疗指南 2013 解读 北京协和医院陈伟 糖尿病营养康复面临诸多挑战 糖尿病医学营养治疗的历史 4 医学营养治疗 MNT 现状国际vs 国内源远流长vs 近似空白 医学营养治疗 配餐 NO 代谢调整营养康复 医疗营养治疗 全程管理糖尿病 AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists AmericanDiabetesAssociationGuidelines 2013 第二阶段 第三阶段 第一阶段 使用医学营养治疗 7 2010年7月中国首部糖尿病医学营养治疗指南 北京 2010年7月2日 糖尿病医学营养治疗指南 新闻发布会在北京隆重举行 2013中国糖尿病MNT指南更新 循证共识 指南的框架与体例 指南推荐意见级别 需要可靠 简明 易用的指南可分为A B C D四级 2020 5 30 12 Scopingthedocument ManagementofConflictsofInterest Formulationoftherecommendations GRADE Includingexplicitconsiderationof BenefitsandharmsValuesandpreferencesResourceuse Dissemination implementation adaptation Evaluationofimpact Planforupdating FinalGRCguidelineapproval aftercompletionof6 withplanfor7 9 SettingupGuidelineDevelopmentGroupandExternalReviewGroup Formulationofthequestions PICOT andchoiceoftherelevantoutcomes Evidenceretrieval assessmentandsynthesis systematicreview s GRADE evidenceprofile WHO指南制定程序 各学术组织指南 专家共识参考 美国临床内分泌医师协会 AACE 1美国糖尿病学会 ADA 2国际糖尿病联合会 IDF 3加拿大糖尿病学会4欧洲糖尿病研究学会 EASD 5内分泌与代谢学分会专家共识2013 EndocrPract 2011 17 1 53 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2011 33 S11 S61 IDFClinicalGuidelinesTaskforce GlobalguidelineforType2diabetes Brussels InternationalDiabetesFederation 2005 CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee CanJDiabetes 2008 32 S1 S201 NathanDM etal Diabetologia 2009 52 17 30 2013 10 9ADA推荐意见 14 针对ADA的解读 15 16 糖尿病医学营养治疗的目标 解决问题 营养素 营养相关要素 蛋白质的考虑及推荐 19 蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响 20 JClinEndocrinolMetab 2001 86 3 1040 7 脂肪量与质综合考虑与推荐 21 根据欧洲EASD2004糖尿病营养管理指南 碳水化合物的考虑 血糖指数 22 1981年 Jenkins等提出血糖指数 glycemicindex GI 表示进食碳水化合物后对血糖的影响 以区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答 GI值 指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间 一般为2个小时 体内血糖反应水平的百分比值 反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力 通常把葡萄糖的血糖指数定为100 1 2007年中国居民膳食指南 2 吴坤 营养与食品卫生学 人民卫生出版社 155 2001 2003年中西方饮食结构差异 中国人仍以碳水化合物摄入为主 TakeuchiM etal DiabetesResClinPract 2008Sep 81 3 370 6 March研究再次证实 中国2型糖尿病患者以碳水化合物摄入为主 ITT人群 两组间比较没有差异 YangWY etal TheLancetDiabetes2 1 46 55 为期1年 多中心 开放 随机对照 前瞻性研究 入选中国新诊断2型糖尿病患者784例 随机接受阿卡波糖 300mg d n 391 或二甲双胍 1500mg d n 393 治疗 碳水化合物的质和量 控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键 可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量 B 对健康人群 推荐优先选择蔬菜 水果 全谷类 豆类 乳制品中作为碳水化合物主要来源 避免摄入添加了脂肪 糖或钠盐食品 B 用低GI食物来代替高GI食物 可轻度改善血糖控制 C 糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物 C 尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物 但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足 因此不推荐这样做 A 糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料 避免体重增加及增加心血管疾病风险 B 25 与早年相比 中国人群高GI食物摄入量逐年升高 中国居民营养与健康现状 GI 血糖指数 2002年中国居民营养与健康状况调查报告显示 中国人群高GI食物摄入量升高 低GI食物摄入量降低 健康生活方式预防糖尿病的效应尤为明显 德国前瞻性研究 n 23153 平均随访7 8年 ArchInternMed 2009 169 15 1355 1362 注 该研究中健康生活方式的4个因素 图表中数字代表健康生活方式因素的个数 1 不吸烟2 BMI 30kg m23 运动超过3 5h w4 遵循 谨慎的饮食结构 亚洲人群进餐后的血糖升高幅度高于西方人群 共纳入100例受试者 亚洲受试者27例 女性23例 男性4例 和欧洲受试者73例 女性70例 男性3例 平均年龄22岁 分别给与葡萄糖饮料和谷类早餐 根据餐后血糖曲线下面积比较亚洲受试者和欧洲受试者的餐后血糖应答 葡萄糖饮料 谷类 时间 min 时间 min VennBS etal DiabetMed 2010Oct 27 10 1205 8 两组血糖增量曲线下面积相比 P 0 01 两组血糖增量曲线下面积相比 P 0 01 分别纳入11项以人群为基础的研究 n 17666 6组预选高血糖患者 n 12221 和1组疑似糖尿病的患者 n 8382 进行再分析 旨在评估诊断性变化对糖尿病患病率和确诊为糖尿病的选择的影响2 DECODE研究 DECODA研究 西方人群 东西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差异 1 TheDECODEstudygroup Lancet 1999 354 617 21 2 DECODAStudyGroup Diabetologia2000 43 12 1470 1475 东方人群 纳入13项欧洲前瞻性队列研究 男性18048例 女性7316例 年龄 30岁 平均随访时间7 3年 旨在评估比较ADA空腹血糖标准和WHO2h餐后血糖标准与死亡率的相关性1 从饮食着手 管理餐后血糖 2013年中国指南建议 低GI食物有利于血糖控制 糖尿病学分会 中华糖尿病杂志 2014 7 6 7 447 498 制定个体化饮食方案可有效降低T2DM患者的餐后血糖 蔡永兰等 中国医药指南 2012 9 10 26 478 479 治疗后餐后血糖值 mmol L 纳入住院2型糖尿病患者60例 入院时血糖均在10 24 6mmol L 随机分为观察组和对照组 各组30例 两组的性别 血糖 糖尿病史无差异 除降糖药物治疗外 观察组饮食计划指导由专业护士负责 针对个人做出详细食谱 并请临床营养师指导协作 对照组不做饮食计划指导 随访1个月 两组相比 P 0 05 个体化饮食方案 根据患者身高计算标准体质量 标准体质量 Kg 身高 cm 105 以患者168cm为例 休息时的热卡为25 30千卡 每天为例计算 每日总热量是 168 104 25 1700千卡 每天 碳水化合物占60 则每天主食包括1 2个鸡蛋 馒头250g 牛奶500g 瘦肉50g 蔬菜500g 三餐根据1 5 2 5 2 5分配 同类食品可根据食品交换法互换 膳食结构对个体化营养治疗的影响 新增内容 糖尿病营养康复新方法 碳水化合物计数法 34 餐前负荷 Pre load 为什么要预进餐 预进餐经科学验证可以 减少不健康的简单碳水化合物的摄入加速胰岛素和GLP 1使血糖稳定在较低水平增加满足感和饱腹感减小食量预进餐的主要功效主要与低GI特性和来自理想蛋白源的高蛋白含量有关 其在预防和控制糖尿病 肥胖和代谢综合症等方面的功效已被临床证明 与在正餐中食用乳清和不食用乳清相比较 用乳清作为饭前30分钟的预进餐 延缓了胃排空 A 降低了餐后血糖水平 B 并加速了胰岛素和GLP 1的释放 C D p 0 05A D DiabetesCare32 1600 1602 2009 餐前负荷理论的临床支持 不同药物治疗方式对于营养康复的影响 注射胰岛素按餐次及数量调整胰岛素二甲双胍的影响 维生素B12缺乏阿卡波糖的影响 碳水化合物的数与质GLP 1及类似物的影响 控制食欲调节结构 新增内容 临床治疗与营养 二甲双胍 37 新增内容 糖尿病手术 38 新增内容 糖尿病 肠外肠内营养 39 糖尿病MNT的实施需各方共同努力 感谢