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第一节 运动系统概述一、运动系统检查法物理学检查,是运动系统最主要和最基本的检查方法二、肌力分级0级 肌肉完全瘫痪,触诊肌肉完全无收缩力1级 肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】2级 可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】3级 能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面4级 能对抗较大的阻力,但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】5级 正常肌力 【肌力正常,运动自如】伟大的苗老师给我们总结了“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全一不动 不能产生动作二不抗 不能对抗地心引力三不阻 不能对抗阻力四不全 能抗阻力,但不全面第二节 骨折概论1、概论一、骨折的定义与成因1.定义:骨折是骨的完整性或连续性的中断。2.成因(1)直接暴力:骨折发生在暴力直接作用的部位,常伴有不同程度的软组织损伤。(2)间接暴力:暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。(3)疲劳性骨折 军人骨折和运动员骨折积累性劳损:长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折,骨折无移位,但愈合慢。好发部位:第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。(4)骨骼疾病(也称病理性骨折):有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即发生断裂。二、分类1.根据骨折与外界是否相通,骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为:闭合性与开放性骨折。2.根据骨折形态和程度分为(1)不完全骨折 骨的完整性或连续性发生部分中断,按其形态分为:裂缝骨折:只是有裂缝,没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。青枝骨折:骨质和骨膜部分断裂。见于儿童。(2)完全骨折:骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为:横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。上面的记不住不要紧,只要记住裂缝骨折和青枝骨折是不完全骨折外,其它类型的全是完全骨折。3.根据骨折稳定性分为(1)稳定性骨折:复位后经适当外固定不易发生再移位者,如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折、压缩骨折。(记忆:分值很差呀)(2)不稳定性骨折:复位后易于发生再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。2、骨折的临床表现及影像学检查一、全身表现可以有休克(骨盆骨折和股骨干骨折)和发热(考虑出现感染)。二、局部表现(1)畸形:骨折段移位所致。(2)反常活动:无关节的部位出现活动。(3)骨擦音或骨擦感:骨折端互相摩擦造成。(4)疼痛与压痛。(5)局部肿胀与淤斑。(6)功能障碍。前3项为骨折的特有体征,只要出现其中任何一个,即可确诊骨折。裂缝骨折和嵌插骨折可以不出现特有体征。三、影像学检查所有的骨折我们都首选X线检查 只有一个特例,颅底骨折不用X线,用临床表现。3、骨折的并发症一、早期并发症 “伤”1.休克 出要是因为出血2.脂肪栓塞 好发于股骨干骨折,一般栓塞的是肺,由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的,所以骨折病人出现呼吸改变(困难)就是脂肪栓塞。3.重要内脏损伤:肺损伤,肝、脾破裂,膀胱、尿道、直肠损伤等4.重要周围组织损伤(1)重要血管损伤 股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉;胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。(2)周围神经损伤 肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经,腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。5.骨筋膜室综合征(最严重并发症)由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室,它的容积有限,出血就会引起里面的压力增高,压迫周围的血管,造成组织血缺血坏死。好发部位是前臂掌侧和小腿(胫腓骨尺桡骨)由2个骨头组成。肢体的远端发白、发凉、发麻,脉搏或足背动脉减弱或消失。表现为剧烈的疼痛,进行性加重,到最后不痛了(神经组织环死了)抢救:马上切开减压。二、晚期并发症 “炎”1.坠积性肺炎 长期卧床可发生,老年病人多见。2.压疮 长期卧床,局部长期受压造成软组织血液供应障碍,易形成褥疮。3.下肢深静脉血栓4.损伤性骨化(骨化性肌炎)就是在损伤周围的软组织内形成骨化,最常见于肘关节。5.创伤性关节炎 是关节内骨折最常见的并发症(注意是关节内骨折),主要见于胫骨平台骨折。(关节附近易骨化,关节内易创伤)6.关节僵硬:是骨折和关节损伤最为常见的并发症。7.急性骨萎缩8.缺血性骨坏死 最容易发生坏死骨折:股骨颈骨折(头下型)腕部舟状骨骨折9.缺血性肌挛缩 是骨折的严重并发症,是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。(骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症,这个要搞清楚)10.感染4、骨折的愈合一、骨折的愈合过程1.血肿炎症机化期 骨折后2周;出现无菌性炎症反应。2.原始骨痂形成期 需要1224周;3.骨板形成塑形区 需要12年;二、愈合标准:1.无压痛2.无异常活动3.X线有连续性骨痂,骨折线模糊4.1kg物品举1分钟;下肢骨折,3分钟30步5、 骨折的急救及治疗一、急救的目的及急救固定的目的1.骨折急救的目的:是用最简单而有效的方法抢救生命,保护患肢,迅速转送,以使尽快得到妥善处理,(就是挽救生命)抢救休克(最重要)包扎伤口妥善固定(没有休克,固定最重要)迅速转运(1)抗休克 如病人处于休克状态中,应以抗休克为首要任务(2)包扎固定 在大血管出血时,可用止血带,记录开始用止血带的时间,每间隔1小时放松止血带1-2分钟,二、骨折的治疗三大原则:复位、固定、康复治疗(1)复位:复位是治疗骨折的重要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。(2)固定:是骨折愈合的关键。(3)康复治疗:功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下,尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。三、.常用复位和固定方法复位方法:分为手法复位、切开复位和牵引复位。手法复位首选复位方法。只要损伤血管、神经必须选择手术切开复位。(足背动脉波动消失)外固定首选固定方法,动手术了内固定。四、复位标准1.解剖复位:骨折段通过复位,恢复了正常的解剖关系,即骨折对位对线完全良好。(不太可能)2.功能复位:临床上有时虽尽了最大努力,仍未能达到解剖复位,但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者,称功能复位。功能复位的标准:(1)旋转分离移位必须完全矫正(2)成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童不超过2cm(3)成角移位:向前或向后轻微成角移位不超过5度,与关节活动方向一致,日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直,日后不能自行矫正,必须完全复位。(4)长骨干横骨折,对位应至少达1/3左右,干骺端骨折侧方移位经复位后,至少应对位达3/4左右。前臂双骨折及成角向侧方移位旋转分离移位必须要完全复位。(一)清创要点1.清创的时间 原则上清创越早越好,最好在伤后68小时内清创。2.切除创缘皮肤1-2MM,皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。3.关节韧带和关节囊严重挫伤的,应予以切除,若仅为污染尽量保留。4.骨折端的处理 游离的小骨片去除,有连系的保留,大片的不管连不连系都保留(二)组织修复 清创时间超过伤后6-8小时者(有感染了),不宜应用内固定。第三节 上肢骨折1、锁骨骨折1、胸锁关节与肩峰连线有压痛;2、用健侧手托住患侧肘部,头偏向患侧;3、最容易损伤臂丛神经。4、儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢36周即可开始活动。2、肱骨外科颈骨折1、好发部位:肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位;2、骨折后容易损伤腋神经(出现三角肌皮肤麻痹)。3、治疗:三角巾固定3、肱骨干骨折肱骨干骨折后容易损伤桡神经,可出现垂腕,各手指掌指关节不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。4、肱骨髁上骨折1、好发年龄:肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童。2、肘后三角关系正常(不正常是的脱位)3、(1)伸直型(最常见),手掌着地。骨折移位从前下方斜向后上方(前下后上),肘部向后突出,并处于半屈位,肘后三角关系正常(不正常是的脱位)。最容易损伤肱动脉,最严重并发症缺血性肌挛缩。(2)屈曲型 少见,肘关节着地。骨折移位从后下方斜向前上方(后下前上)金前霞,缘断香山; 伸直型:近端向前下移位,远端向上移位;金后霞,愿赌钱; 屈曲型:近端向后下移位,远端向前移位;(1)桡神经损伤 损伤后表现为垂腕、各手指掌指关节不能伸直,拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区 (2)尺神经损伤 表现为爪形手 (3)正中神经损伤 三个半指感觉障碍,表现为“猿手”5、前臂双骨折孟M氏骨折:尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位。盖G氏骨折:桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位。6、桡骨下端骨折伸直型屈曲型Colles骨折Smith骨折手掌着地手背着地多见少见原本紧张Colles,银叉枪刺伸直型。远端向背侧移位,近端向掌侧移位相反:远掌近背“银叉样”畸形、“枪刺样”畸形。治疗:手法复位,小夹板外固定。第四节 下肢骨折1、 股骨颈骨折(中老年人摔倒+髋部疼痛=股骨颈骨折)一、成人股骨头的血供1.旋股内、外侧动脉的分支(骺外侧动脉):是股骨颈的主要血液供应来源,旋股内侧动脉(骺外侧动脉)损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。2.股骨干滋养动脉升支:对股骨颈血液供应很少。3.股骨头圆韧带内的小凹动脉:它只供应股骨头少量血液,局限于股骨头的凹窝部。二、股骨颈骨折的分型1.按骨折线部位分类(1)股骨头下骨折,易发生股骨头坏死(2)经股骨颈骨折,容易损伤股骨干滋养动脉。(3)股骨颈基底骨折,容易愈合2.按X线表现分类(记忆:外找小三,内人打我)(1)内收骨折: Pauwells角50,属于不稳定性骨折(2)外展骨折: Pauwells角30属于稳定性骨折。pauwells角:股骨颈骨折时远端骨折线与两髂嵴连线所形成的角度。三、临床表现中老年人摔倒+髋部疼痛=股骨颈骨折外旋内收畸形,外旋一般4560,出现这个也是股骨颈骨折。 如果外旋6090,就是股骨转子间骨折。 患肢短缩,Bryant三角底边缩短,大转子超过Nelaton线之上四、治疗除65岁以上、股骨头下骨折首选人工关节置换,其他都选下肢皮牵引,卧床68周。2、股骨干骨折一、诊断外伤后大腿肿胀、皮下瘀斑、疼痛-股骨干骨折。患肢大腿肿胀、缩短、畸形,髋膝不能活动,就可以诊断股骨干骨折,容易并发休克(因为周围全是大血管)确诊也是用X线片。二、近端向前上移位,远端向后移位。三、容易损伤腘窝里的股动脉,第二位容易发生休克的骨折(第一位骨盆骨折)。四、治疗(1)成人的股骨干骨折用骨牵引,810周;(2)3岁以下的儿童用垂直悬吊牵引;(3)产伤引起的新生儿股骨干骨折,可将伤肢用绷带固定于胸腹部;(4)累及损伤血管、神经,必须切开复位加压钢板螺丝钉内固定。3、胫腓骨骨折1.好发部位:好发于胫骨中下1/3,是三角形与四棱形交界处。2.分为胫骨上1/3,容易导致下肢缺血坏死;胫骨中1/3,导致骨筋膜室综合症;胫骨下1/3,常延迟愈合甚
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