胰十二指肠切除术胰头囊性包块，边界清楚，与其后方的下腔静脉及左肾静脉界限清楚，CT片未见远处转移。 图片附件: a.jpg (2005-7-8 19:46, 25.82 K)如图：可见胰头的囊性包块（液性暗区），胰体可见钙化。胰体后方可见脾静脉，胰体囊性包块的右后方为或肠系膜上静脉。胰头前方为胃窦及十二指肠移行部。肝脏下缘可见胆囊的游离部分。脊柱前方为腹主动脉及下腔静脉，腹主动脉前方为腹腔干。上述结构之间界限清楚，不肿瘤侵犯的表现，术前判断手术成功的可能性很大。术前诊断：胰腺囊性包块（囊腺瘤或囊腺癌）以上是我自己的读片，有不对之处，请大家指出。 图片附件: b.jpg (2005-7-8 19:47, 24 K)肿瘤的示意图如下： 图片附件: c.jpg (2005-7-8 19:48, 17.42 K)胃、胰腺、门静脉和腹腔动脉干的相互关系 图片附件: d.jpg (2005-7-8 19:50, 49.97 K)这张图显示的是肠系膜下静脉汇入位置，一般位于脾静脉和肠系膜上静脉的交汇处，有时变异，汇入到脾静脉。在whipple手术中，了解上面这几个重要的血管走行及变异是非常重要的 图片附件: e.jpg (2005-7-8 19:52, 52.24 K)胰腺的血供：胰头的血供来自胰十二指肠上前（后）动脉，他们发自肝动脉。和胰十二指肠下动脉，来自肠系膜上动脉的分支。胰体尾的血供来自脾动脉。如图所示：上为腹腔干，发出干动脉、脾动脉和胃左动脉。 图片附件: f.jpg (2005-7-8 19:52, 24.74 K)如图显示的是术中情况，箭头所指分别为下腔静脉和门静脉。图中可以看到部分的肝右叶和尾状叶。术者手中为十二指肠第二段及胰头。 图片附件: g.jpg (2005-7-8 19:53, 24.64 K)图示：上为横结肠系膜，所见静脉为肠系膜下静脉（直接汇入门静脉）。下为十二指肠第四段，可见屈氏韧带及空肠起始段。行胰十二指肠切除，肠系膜上静脉的一种方便的方法就是先找到肠系膜下静脉，沿其走行很容易分离出肠系膜上静脉 图片附件: h.jpg (2005-7-8 19:53, 17.8 K)手术步骤可能和手术学教科书中的有些不同，是因为并没有把所有的图片显示出来。图示，图中央和左侧的为胰头和十二指肠，血管钳下方为肠系膜上静脉，血管钳挑起的是来自胰头的胰十二指肠下静脉。 图片附件: i.jpg (2005-7-8 19:54, 27.18 K)图示为肠系膜上静脉游离后的照片，左上方为胰腺。图中可以看见有多只结肠系膜的血管汇入肠系膜上静脉。胰头有许多的小的交通支直接汇入肠系膜上静脉。 图片附件: j.jpg (2005-7-8 19:54, 24.14 K)手术需要进一步探察门静脉。图示为解剖肝十二指肠韧带。悬吊起的是肝固有动脉，于肝十二指肠韧带中可以看到并行的胆总管和门静脉。 图片附件: k.jpg (2005-7-8 19:55, 24.41 K)完全游离后的肝十二指肠韧带，可见悬吊起的肝固有动脉，胆总管和其后的门静脉。图中所示的胆总管可见有一根较粗的管道汇入，估计是胆囊管，不过一般术中所见的胆囊管应该比这样的细。 图片附件: l.jpg (2005-7-8 19:55, 25.76 K)门静脉和肠系膜上静脉都探察结束后，可尝试在胰颈部后方沿门静脉走行通过。由于靠近胰头会有小的血管汇入门静脉，因此可以稍偏胰尾方向进行。至此全部的探查过程结束。 图片附件: m.jpg (2005-7-8 19:56, 26 K)这个图是断胃。 图片附件: n.jpg (2005-7-8 19:57, 23.16 K)可以先断胰腺，也可以先断胃 图片附件: o.gif (2005-7-8 19:58, 56.63 K)再断胰腺。 图片附件: p.jpg (2005-7-8 19:58, 24.46 K)断胃和胰腺的示意图 图片附件: q.jpg (2005-7-8 19:59, 19.29 K)如图所示为胰十二指肠切除中，空肠上段的切除范围，如黄线所示。黑色虚线所示为屈氏韧带 图片附件: r.jpg (2005-7-8 19:59, 19.69 K)采用闭合器断空肠上段 图片附件: s.jpg (2005-7-8 19:59, 22.46 K)如图所以为断空肠上段后，将十二指肠从肠系膜上动静脉后方完全游离。 图片附件: t.jpg (2005-7-8 20:00, 28.13 K)处理胰头时，需要断发自肠系膜肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉。图示为断胰十二指肠下动脉。 图片附件: u.jpg (2005-7-8 20:00, 24.07 K)后断胆道，并继续分离，移除标本。不过需要行胰十二指肠切除的患者经常需要首先探查胆道，或横断胆道。 图片附件: v.jpg (2005-7-8 20:01, 24.45 K)切除的标本：含远端胃、十二指肠、部分胆管、胰头及空肠起始段。 图片附件: w.jpg (2005-7-8 20:01, 26.79 K)移除标本后所见。 图片附件: x.jpg (2005-7-8 20:02, 27.53 K)切除的过程结束了。下面开始各种吻合。首先是胰肠吻合，这里显示的是胰肠的端端吻合。可见扩张的胰管。 图片附件: y.jpg (2005-7-8 20:02, 22.03 K)胰肠的端端吻合，本图所示为2层吻合中的第1层。 图片附件: z.jpg (2005-7-8 20:03, 22.1 K)胰肠吻合的第2层为空肠浆膜和胰包膜的间断加强 图片附件: za.jpg (2005-7-8 20:04, 20.83 K)接下来行胆肠吻合。 图片附件: zb.jpg (2005-7-8 20:05, 23.68 K)胆肠吻合完成以后。 图片附件: zc.jpg (2005-7-8 20:05, 22.4 K)胆肠、胰肠吻合后示意图。 图片附件: zd.jpg (2005-7-8 20:06, 13.94 K)