司法确认申请书申请人：申请人： 申请人XXX与XXX因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX纠纷。于XXXX年XX月XX日经应城市XXXXXXXXXXX人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议: 1、 2、 3、 现请求应城市人民法院依法对上述协议予以确认。 申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。 此致XXX人民法院 申请人： 申请人: 年 月 日