足踝部X线检查 济宁医学院附属医院手足外科韩清銮2016 06 16 一 足部骨骼解剖 足部骨骼包括趾骨 跖骨和跗骨 足部常规摄影位置是正位 侧位和斜位 足的负重位X光片 对于判断足行走状态下的力线 骨骼的形态 韧带的完整性及其关节的活动度极为重要 侧位观 2 足的先天性副骨 副骨是四肢骨骼中最常见的解剖变异 足部副骨的形状 大小 数量因人而异 比较繁杂 常被误认为骨折正确认识这些变异 对于疾病的诊断 鉴别诊断 意义重大 1 足的先天性副骨 副舟骨 2 足的副骨 距后三角骨 3 足的先天性副骨 腓骨肌腱籽骨 腓骨副骨 3 踇趾籽骨 4 足解剖划分 前足 中足 后足 前足 跖骨和趾骨 通过Lisfranc关节 跖跗关节 与中足分开中足 三块楔状骨 足舟骨 骰状骨 通过Chopart关节 跗横关节 与后足分开后足 跟骨 距骨 跗横关节 Chopart关节 跗横关节 是距跟舟关节和跟骰关节的联合构成其关节线横过跗骨中份 呈横位的 S 内侧部凸向前 外侧部凸向后 但关节腔并不相通 在解剖学中为独立的关节 临床上常沿此线进行足的截断 5 足弓 足弓 archesofthefoot 是由跗骨 跖骨的拱形砌合 以及足底的韧带 肌腱等具有弹性和收缩力的组织共同构成的一个凸向上方的弓 可分为纵弓及横弓 足弓的主要功能是使重力从踝关节经距骨向前分散到跖骨小头 向后传向跟骨 以保证直立时足底支撑的稳固性 1 足弓 纵弓 2 横弓 1 足弓 纵弓 2 横弓 1 2 内侧纵弓 在足的内侧缘 由跟骨 距骨 舟骨 3块楔骨和内侧第1 3跖骨构成 弓背的最高点为距骨头 直立姿势时 在前后两个支点 前支点为第1 3跖骨小头 后支点为跟骨结节 此弓由胫后肌腱 趾长屈肌腱 踇长屈肌腱 以及足底的短肌 跖长韧带及跟舟跖侧韧带等结构维持 其中最重要的是跟舟跖侧韧带 此韧带起着弓弦的作用 此弓曲度大 弹性强 适于跳跃并能缓冲震荡 3 外侧纵弓 在足的外侧缘 由跟骨 骰骨及第4 5跖骨构成 骰骨为弓的最高点 前 后支点分别为第4 5跖骨小头和跟结节的跖面 维持此弓的结构有腓骨长肌腱 小趾侧的肌群 跖长韧带及跟骰跖侧韧带等 弓弦是跟骰跖侧韧带 此弓曲度小 弹性弱 主要与直立负重姿势的维持有关 4 横弓 由各跖骨的后部及跗骨的前部构成 以第2楔骨最高 维持此弓除韧带外 还有腓骨长肌及拇收肌的横头等 5 负重对足弓的影响 6 足弓的测量 内侧弓角 由跟骨的最低点至距骨头的最低点作一直线 再由距骨头的最低点至第一跖骨远端最低点 测量两线所形成的角 正常值 113 130度 外侧弓角 由跟骨的最低点至跟骰关节的最低点作一直线 再由跟骰关节的最低点至第5跖骨远端最低点 测量两线所形成的角 正常值 130 150度 二 足踝的X线检查 1 X线的应用价值 清楚显示骨关节结构 骨创伤 骨肿瘤 骨病 骨感染 骨坏死等 多种应力位置摄片技术对软组织的间接评估有很大帮助 如 应用双侧比较的方法诊断患侧踝关节的不稳定 评价踝韧带损伤 X线片评价中注意的问题 足踝部标准X线片 应包括负重位和非负重位片 重视负重位和非负重位情况下摄片的差异 病态足踝存在显著差异 如柔软性平足畸形 胫后肌腱功能不全 隐匿性跖跗关节损伤 可疑性中足不稳等 重视主体差异对摄片结果的影响 受检者姿势和体重分布 如平足畸形 让患者屈膝30度 胫骨内旋 足内侧柱负重 继而使前足旋前 此时畸形十分明显 重视双足对比摄片 足部骨骼结构变异大 约29 与文献描述数据和测量角度不相符 重视足踝部骨骼解剖的复杂性 多关节面 同一关节面也不在一个空间 存在三维空间 从合适的平面 合理的投照位置和方法 注意X线片其它的局限性 关节面的多维空间 骨骼的重叠等 软组织显示不敏感 2 足的非负重位片 非负重前后位片 拍摄方法 患者仰卧或坐于检查台上 屈膝 将足跟置于底片上 X线束聚焦于第3跖骨基底并垂直于底片 显示特点 特别适用于显示前足的解剖 趾间和跖趾关节 足的非负重位片 2 非负重前后轴位片 拍摄方法 患者仰卧或坐于检查台上 屈膝 将足跟置于底片上 X线束向头侧与垂直轴成10 角聚焦于第3跖骨基底 显示特点 能更好的显示跖跗关节和中足关节的病变 但轻微的跖跗关节损伤在负重位片显示更好 足的非负重位片 3 足内斜位片 拍摄方法 患者仰卧或坐于检查台上 屈膝 小腿内旋外侧抬高30 45 X线束垂直聚焦于第3跖骨基底 显示特点 能更好的显示第3 5跖骨基底 第5跖骨结节 外侧跖跗关节和跗骨间关节 足的非负重位片 4 足外斜位片 拍摄方法 患者仰卧或坐于检查台上 屈膝 小腿外旋 足的内侧缘抬高30 X线束垂直聚焦于第3跖骨基底 显示特点 能更好的显示第 跖骨基底 内侧跖跗关节和足舟骨内表面 及其副舟骨 足的非负重位片 5 足非负重侧位片 拍摄方法 患者仰卧或侧卧于检查台上 屈膝 小腿外旋 足的内侧缘或外侧缘置于底片上 X线束垂直聚焦于足中份 显示特点 能更好的显示后足情况 包括胫距关节 距下关节 距舟关节 跟骰关节及其距骨背侧骨赘增生情况 足的负重位片 前后位负重位片 拍摄方法 单足 患者伸膝站立在底片盒上 X线束向头侧与垂线呈 角投照 聚焦于第3跖骨基底 双足 置于底片盒上 X线束聚焦于双足之间的跖跗关节水平 显示特点 能更好的显示跖跗关节 并可避免膝关节可能带来的干扰 双足 可更好地显示前足 中足和跗横关节 可测量外翻角 跖骨间角 距骨 第 跖骨角 距骨头未被覆盖的程度和前足外展的程度 适用于有前中足症状的患者 扁平外翻足畸形 踇外翻和跖跗关节病变患者的检查 足的负重位片 斜位 内旋位 负重位片 拍摄方法 患者伸膝站立在底片盒上 X线束向内呈 角投照 聚焦于第3跖骨基底 如需清楚的显示外侧柱的骨骼结构 则可使X线束向内呈 角投照 显示特点 非常清楚的显示第 跖跗关节 并可显示第 跖骨基底细微的 斑点状 骨折以及累及内侧楔状骨的跖跗关节损伤 双足 可更好地显示前足 中足和跗横关节 可测量外翻角 跖骨间角 距骨 第 跖骨角 距骨头未被覆盖的程度和前足外展的程度 适用于有前中足症状的患者 扁平外翻足畸形 踇外翻和跖跗关节病变患者的检查 足的负重位片 侧位负重位片 拍摄方法 患者伸膝站立 双足并拢 底片固定于双足内踝之间 X线束从侧方垂直投射于第 跖骨基底稍上方 体重均匀分配双足 显示特点 可清楚地显示足的全长 距下关节后关节面 距舟关节和第 跖楔关节 观察和评价跟骨倾斜度 距骨下倾角 侧方第 距跖角 内侧楔状骨和第 跖骨的关系 更适合于评价弓形足和扁平外翻足畸形 趾骨 1 足趾前后位片 拍摄方法 患者仰卧或坐于检查台上 屈膝 将足跟置于底片上 X线束垂直于底片 聚焦于第2跖趾关节处 显示特点 可观察整个前足 包括跖趾关节 也可将X线束聚焦于每一个分开的足趾而拍摄单趾的X线片 趾骨 2 足趾前后轴位片 拍摄方法 患者仰卧或坐于检查台上 屈膝 将足跟置于底片上 X线束向头侧与垂直轴成10 角聚焦于第2跖趾关节 显示特点 可清楚显示跖趾和趾间关节腔 并减少X线透视缩小的现象 趾骨 3 足趾后前位摄片 拍摄方法 患者俯卧于检查台上 使足背接触底片 底片可用沙袋垫高以获得更合适的位置 X线束垂直于底片 聚焦于第2跖趾关节 显示特点 可更清楚显示跖趾和趾间关节腔 趾骨 4 足趾侧位片 拍摄方法 拍摄踇趾和第2足趾的侧位片时 患者健侧卧位 用绑带或压舌板将踇趾和第2足趾分开 X线束垂直于踇趾长轴 聚焦于趾骨近端 拍摄第3 4 5足趾的侧位片时 患者患侧卧位 如上述分开足趾 X线束垂直于足趾长轴 聚焦于趾骨近端 显示特点 可更清楚显示足趾关节及其趾骨骨折有无错位 5 籽骨 第一跖趾关节籽骨负重轴位片 籽骨切线位片拍摄方法 拍摄踇趾籽骨时 患者俯卧位 跖趾关节极度背屈 向前屈膝使足跟前移 X线束垂直于底片 聚焦于第1跖趾关节或第3跖骨头 显示特点 清楚显示踇趾负重状态下籽骨的位置 有无骨折等 6 跟骨的X线平价 跟骨负重轴位片 从足跟到足底 拍摄方法 患者站在底片上 膝和踝关节背屈 X线束成45 角通过足跟投照于踝关节的后方 显示特点 清楚显示跟骨的长轴 跟骨的后面 中间关节面和载距突 是评价患者中间关节面联合最常用的方法 跟骨的X线平价 跟骨后切位片 从足跟到足底 拍摄方法 患者站在底片上 膝和踝关节伸直位 X线束成45 角通过足跟投照于踝关节的后方 显示特点 清楚显示跟骨的长轴 载距突 跟距关节面 跟骨的后面和内侧面 但这种方法会造成胫骨远端出现巨大重叠影 跟距桥 跟骨的X线平价 跟骨跖背位片 从足底到足跟 拍摄方法 患者仰卧 小腿外展 患者自己牵拉置于前足下方的绷带使踝关节背屈至中立位 底片中心垫在踝关节中线处 X线束从足底约在第5跖骨基底处进入 向头侧与垂直轴成40 角投照于底片的中心点 显示特点 可清楚显示跟骨的长轴 用于评价跟骨骨折后的畸形 如内外翻的角度 足跟变短和外侧壁凸出等 但这种方法不能很好显示跟骨后面和内侧面的情况 跟骨的X线平价 跟骨背跖位片 从足跟到足底 拍摄方法 患者俯卧 踝部抬高置于沙袋上 踝关节背屈 使足的长轴垂直于检查台 底片顶住足底 X线束向足侧与垂直轴成40 角投照 从踝关节的后面进入 从第5跖骨基底水平出去 显示特点 可清楚显示跟骨的长轴 用于评价跟骨骨折后的畸形 如内外翻的角度 足跟变短和外侧壁凸出等 但这种方法不能很好显示跟骨后面和内侧面的情况 跟骨轴位 后足轴位 Saltzman 跟骨的X线平价 5 跟骨非负重侧位片 拍摄方法 患者仰卧或坐位 小腿外旋 足外侧面置于底片上 X线束垂直于跟骨中部 聚焦于内踝下方2 5 4cm处 显示特点 可清楚显示距下关节的后关节面 这在评价跟骨骨折时特别重要 还可清楚的显示跟骨结节Haglund畸形 跟腱附着点病变如牵拉性骨刺等 跟骨的X线平价 5 跟骨负重侧位片 拍摄方法 患者伸膝站立在5cm高的木块上 双足并拢 底片固定于双足内踝之间 X线束垂直于跟骨中部 聚焦于内踝下方2 5 4cm处 显示特点 可清楚显示距下关节的后关节面 跟骨结节Haglund畸形 跟腱附着点病变如牵拉性骨刺等 7 踝关节的X线平价 1 非负重位片 1 踝关节非负重位片 前后位片 拍摄方法 患者坐卧或仰卧 下肢外展 踝关节背屈至中立位 底片置于足跟下方 X线束垂直于踝关节部位 聚焦于内外踝的中央 若同时摄取双侧前后位片 应将X线束聚焦于双侧内踝的中央 显示特点 可清楚显示胫距关节 胫腓重叠程度和踝关节腔内侧间隙 若在踝关节跖屈位时拍摄前后位片 则会导致踝关节腔明显增宽和不协调 踝关节的X线平价 2 非负重踝穴位 内旋位 内旋20 片 拍摄方法 患者坐卧或仰卧 踝关节背屈至中立位 小腿和足内旋20 外踝置于45 斜面上 X线束垂直于踝关节部位并聚焦于内 外踝的中央 显示特点 最适于评价踝关节的不协调 踝关节的X线平价 3 踝关节非负重位片 外旋位 外旋45 片 拍摄方法 患者仰卧 下肢外展 踝关节背屈至中立位 踝关节跖屈 小腿和足外旋45 外踝置于45 斜面上 X线束垂直于踝关节部位并聚焦于内外踝的中央 显示特点 特别适用于观察内踝骨折或内踝截骨后的固定情况 踝关节的X线平价 4 踝关节非负重位片 侧位片 拍摄方法 患者仰卧 下肢外旋 踝关节中立位或跖屈 踝关节外侧面置于底片上 X线束垂直于踝关节部位并聚焦于内踝的中央 显示特点 清楚显示距骨后突或三角骨造成的后踝撞击 踝关节的X线平价 5 踝关节应力位片 用来评价踝关节韧带损伤后 关节的稳定性意义 应力位包括内翻 外翻 前抽屉 背屈 跖屈和距下关节反转等 内翻应力位用来评估踝关节的横向稳定性 其绝对测量并不可靠 一般与健侧对比 最长测量的2个指标为踝关节的侧方张开距离和距骨倾斜角 踝关节的侧方张开距离为距骨顶边缘到相邻的胫骨关节面的距离 双侧相差3mm以上为阳性结果 距骨倾斜角为距骨顶和胫骨穹隆之间的夹角 两侧相差10度以上是有意义的 踝关节的X线平价 2 负重位片 1 负重前后位片 拍摄方法 患者站立在5cm高的木块上 底片固定于足跟后方 X线