病历书写规范 主要依据 北京地区住院医师规范化培训病历书写规范 病历书写规范 2010年3月版 内科学 第7版 诊断学 第7版 1资料 4依据 病历是医院管理 医疗质量和医生业务水平的反应 也是教学 科研和信息管理的基本资料 病历记录了病人发病 病情演变 转归和诊疗情况的全过程 是正确诊断 抉择治疗和制定预防措施的科学依据 一 病历的重要性 一 病历的重要性 可作为健康保健档案和医疗保险依据 是医务人员医德考核 医疗服务质量 学术水平和医院工作绩效评价的重要依据 病历是具有法律效力的医疗文件 是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据 内容 一 病历书写的重要性二 病历的概念三 病历书写基本要求四 门诊病历五 急诊病历六 住院病历书写内容及注意事项七 病程记录书写及注意事项八 知情同意书的书写九 医嘱 二 病历的概念 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 各负其责 总负责 强调整体性 内容 一 病历书写的重要性二 病历的概念三 病历书写基本要求四 门诊病历五 急诊病历六 住院病历书写内容及注意事项七 病程纪录书写及注意事项 三 病历书写基本要求 一 病历书写人员的资格要求 二 病历书写的时限要求 三 病历书写的一般要求 一 病历书写人员的资格要求 1 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 住院病历 病程记录 各种检查申请单 医嘱等 必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名后方可有效 注意 一定要及时 绝对不许代签字 2 进修医务人员必须由所在医疗机构依据其本专业工作实际情况进行认证后才能够书写病历并签名 一 病历书写人员的资格要求 3 入院记录 首次病程记录及术后首次病程记录由具有执业医师资质的医师书写 4 手术记录应由手术者书写 特殊情况下由第一助手书写 但应由术者签名 5 上级医师有审查并修改下级医师医务人员书写病历的权利和责任 修改 规范 清晰可见 二 病历书写的时限要求 1 急会诊时 会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 并在会诊结束后即刻完成会诊记录 2 因抢救急危患者 未能及时书写抢救记录的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以说明 3 首次病程记录 应当在患者入院8小时内完成 二 病历书写的时限要求 24小时内完成 4 入院记录 再次或多次入院记录 转入记录 应当于患者入院后24小时内完成 5 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 6 出院记录应当在患者出院后24小时内完成 7 死亡记录是应当在患者死亡后24小时内完成 二 病历书写的时限要求 48小时内完成 8 主治医师首次查房记录 应当于患者入院48小时内完成 急危重患者例外 9 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 72小时内完成 10 主任医师 副主任医师查房录 于患者入院72小时内完成 急危重患者例外 二 病历书写的时限要求 11 日常病程记录 1 2 3天对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天 中间空2天 记录一次病程记录 入院后3天 术后3天必须有病程记录 二 病历书写的时限要求 12 死亡病例讨论记录在患者死亡一周内讨论 分析 记录 13 阶段小结 每月记录1次 二 病历书写的时限要求 10分钟 急会诊6小时 抢救记录8小时 首次病程记录24小时 1天 入院 出院 接班 死亡记录48小时 2天 主治医师查房记录 常规会诊记录1 2 3 天 病危 病重 稳定1周 7天 死亡病例讨论记录1月 30天 阶段小结 三 病历书写的一般要求 1 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 重点突出 层次分明 2 病历应在规定的时间内完成 3 病历书写应当按照规定格式书写 项目填写齐全 最后有医务人员签名 注意 签名一定要清晰 三 病历书写的一般要求 4 需复写的病历资料可用圆珠笔其它均 蓝黑墨水 碳素墨水门急诊病历 需要复写吗 墨水 圆珠笔 第四条 三 病历书写的一般要求 5 修改病历应用双线 划在修改处 并注明日期 签名 不能刮 粘 涂等方式掩盖或除去原来的字迹 王红2012 5 4上呼吸道感冒染6 病历书写一律使用阿拉伯数字书写时间 24小时制记录 2012 5 4 15 10 三 病历书写的一般要求 7 病历书写应当使用中文外文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用 三 病历书写的一般要求 CHDAMIAfAFVFCHFWPWBabinsk征HTCIKillip分级NYHA分级注意原则 尽量用汉字书写 无汉字的用外文 三 病历书写的一般要求 规范使用医学术语 病历是正式的医疗文件 由专职医师填写 其内涵的学术气氛很浓 同时具有法律效力 遣词造句都应该很讲究 要用规范的医学术语 简评 临床医师询问病史时 宜尽量使用通俗语言 以方便与患者交流 但在书写病历时要使用医学术语 不可使用地方语言或口语 通俗语言 医学术语 三 病历书写的一般要求 规范使用医学术语 常见的非医学术语有 1 表达糖尿病 吃的多 拉的多 尿的多 体重瘦了许多 多饮 多食 多尿 消瘦2 表达病愈出院 现在病已经治好了 可以出院了 病愈 明日出院 3 表达剑突下上腹部疼痛 心口疼 4 表达腹部疼痛 肚子疼 三 病历书写的一般要求 规范使用医学术语 5 表达反酸 吐酸水 烧心 6 表达脊柱后突 驼背 罗锅7 表达肿块 疙瘩等 8 表达腹泻 拉肚子9 表达心悸 心跳 三 病历书写的一般要求 标点正确 存在问题 1 全篇用的都是逗号 只在结尾时打句号 2 全篇病历记录都是顿点 没有逗号和句号 3 每句话之间都用句号 正确标点 1 使用频率最高的是逗号 其次是句号 顿号 2 应该是一句或一段或一个部位的内容描述完了 才能用句号 三 病历书写的一般要求 标点正确 例如 颈部对称 无抵抗 无颈静脉怒张及异常博动 甲状腺无肿大 气管居中 肺部听诊 双肺呼吸音正常 无增强及减弱 未闻及干湿罗音 两肺语音共振 同语颤 对称一致 无增强及减弱 未闻及胸膜摩擦音 内容 一 病历书写的重要性二 病历的概念三 病历书写基本要求四 门诊病历五 急诊病历六 住院病历书写内容及注意事项七 病程纪录书写及注意事项八 知情同意书的书写九 医嘱 四 门诊病历 1 门诊病历记录分为 初诊病历记录和复诊病历记录 2 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 3 患者每次就诊均应书写门诊记录 第一次在某科就诊按初诊病历记录要求 随诊 复诊 取药的门诊记录按复诊病历记录要求 四 门诊病历 4 门诊手册封面内容应当包括患者姓名 性别 年龄 工作单位或住址 药物过敏史等项目 初诊病历记录书写内容应当包括 就诊时间 确切到分2012 5 4 15 00科别 内科 外科等主诉 要规范 简练现病史既往史 个人史 药敏史 末次月经 重点 内外妇科女性必须记录 是否规律 阳性体征 必要的阴性体征 要记录辅助检查结果 可做可不做的要做诊断 要依据充分治疗意见 要全面 具体医师签名 要清晰 全名 四 门诊病历 初诊病历 四 门诊病历 复诊病历 复诊病历记录书写内容应当包括 时间科别主诉病史必要的体格检查辅助检查结果 上四项均与前次比较减与增 诊断治疗处理意见医师签名等 与初诊比较 病史和体检均简单 四 门诊病历 复诊病历 重点强调 慢性病的取药病历是否为复诊病历 是 一定要认真按复诊病历书写 可简单明了 但不能缺项 不能缺少 症状 查体 辅助检查 患者注意事项等等 特别注意 处理意见记录内容 1 进一步或建议上级医院检查项目 2 治疗药物名称 总剂量及用法 3 其它治疗措施 4 出具诊断证明书等其它医疗证明书时 要将其内容复写记录在病历里 5 向患者交待的注意事项 如饮食 运动 监测等 6 告知 向患者或家属交待病情 要求患者及家属知情同意后在病历上签名注明意见或填写有关知情同意书 特别注意 处理意见记录内容 7 如病情需要请求及时会诊时 会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回 8 患者或家属拒绝内容及签字 9 门诊病人如三次不能确诊者 经治医生应提出门诊会诊 或收入住院诊疗 尽快解决诊断与治疗的问题 凡请示上级医师的事项 上级医师的诊查过程或指示 均应记录在门诊病历中 10 复诊 随诊 必要时上级医院就诊 内容 一 病历书写的重要性二 病历的概念三 病历书写基本要求四 门诊病历五 急诊病历六 住院病历书写内容及注意事项七 病程纪录书写及注意事项八 知情同意书的书写九 医嘱 五 急诊病历 1 就诊时间 每项诊疗处理时间均记录到分钟 2 必须记录体温 脉搏 呼吸 血压 神志情况等有关生命体征 3 危重疑难的病例应体现首诊负责制 应记录上级医师及有关专业医师的会诊或转接等内容 内科规定 疑难 危重症 转院 转科 收入院危重患者必须经上级医师看过并同意 并记录 五 急诊病历 4 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 对需即刻抢救的病人 应先抢救后补写病历 病历应当在抢救后6小时内据实补记 并注明抢救完成时间和补记时间 抢救记录的书写同住院病历的要求 若抢救无效死亡者 应写明抢救经过 死亡时间及死亡原因 死亡诊断 内容 一 病历书写的重要性二 病历的概念三 病历书写基本要求四 门诊病历五 急诊病历六 住院病历书写内容及注意事项七 病程记录书写及注意事项八 知情同意书的书写九 医嘱 六 住院病历的书写要求及具体内容 一 主诉是指促使患者就诊的主要原因 内容包括 1 主要症状 或体征 2 持续时间 如 右上腹痛伴发热2天尿频 尿痛3小时要求重点突出 简明扼要 一般不超过20字 书写主诉注意 1 主诉应用症状或体征名词叙述 避免使用疾病名称 特殊情况除外 如术后 已确诊的癌症患者 例如 发作性胸痛2天查体发现肝脏占位性病变3天糖尿病3年 白血病入院定期化疗 书写主诉注意 2 尽量不用检验结果作为主诉 特殊情况除外 无症状 体征者 例如 多饮 多食 多尿 消瘦1年发现血糖升高1个月3 主诉多项时 可按主次或发生时间的先后分别列出 例如 间歇性上腹部隐痛3年 黑便2天心悸 胸闷20年 下肢水肿2天 书写主诉注意 4 主诉内容应与本次疾病密切关联 与现病史相呼应 根据主诉能导出第一诊断 主诉第一诊断 1 头晕 心悸1天上消化道出血 2 呕血 黑便1天上消化道出血 3 发热伴咳嗽 喘憋加重3天慢性阻塞性肺疾病急性加重 反复咳嗽 咳痰10年 气短5年 加重伴发热3天 4 头晕 心悸2周冠心病 主诉书写判断对错 1 鼻塞 流涕2天2 咽痛 恶心 乏力3天3 咽痛 发热3天4 咳嗽 胸痛 发热3天5 活动后心悸 气短5个月6 上腹痛10年 便血1年 呕血4小时7 发现腹部包块1年 明显增大3个月8 渐进性吞咽困难3月 主诉书写判断对错 9 转移性右下腹痛1天10 发热 腹泻已2天11 头晕 头痛2天 伴恶心 呕吐12 乏力 纳差 腹胀5天 既往肝硬化史 13 乏力 纳差6年 加重伴腹胀5天14 反复心悸 胸闷伴游走性关节疼痛30年 加重伴下肢水肿2天15 咳嗽 咳痰伴反酸 嗳气5天 主诉存在的问题 主诉不应该使用诊断名称 糖尿病3年主诉不应该使用化验检查 主诉与现病史 诊断不吻合 头晕 心悸1天上消化道出血主诉反映不出重点 主诉起病时间错误 乏力 纳差 腹胀5天 既往肝硬化史 主诉不精炼 反复心悸 胸闷伴游走性关节疼痛30年 加重伴下肢水肿2天 六 住院病历的书写要求及具体内容 二 现病史是指本次发病到入院前疾病的起始 演变 诊疗等全过程的详细记录 应当按时间顺序书写 现病史 现病史是病史中的主体部分 围绕主诉 按症状出现的先后 详细记录从起病到就诊时疾病的发生 发展及其变化的经过和诊疗情况 六 住院病历的书写要求及具体内容 现病史主要内容 1 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 2 主要症状特点及其演变情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持