三级传染病医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，结合传染病专业特点和防控要求，参照三级综合医院评审标准基本框架，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准共7章76节397条。第一章至第六章共70节362条，用于对三级传染病医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节35条，用于对三级传染病医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。本标准适用于三级传染病医院，其余各级传染病医院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。目录第一章 医院公益性3一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。3二、医院内部管理机制科学规范3三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务4四、应急管理5五、临床医学教育6六、科研及其成果6七、结核病院设置、功能和任务（可选）6第二章 医院服务7一、预约诊疗服务7二、门诊流程管理8三、急诊绿色通道管理，及时救治传染病危重症患者8四、住院、转诊、转科服务流程管理9五、基本医疗保障服务管理9六、维护患者合法权益10七、投诉管理10八、就诊环境管理11九、慢性传染性疾病随访管理11第三章 患者安全与职业防护12一、确立查对制度，识别患者身份12二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通12三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误13四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求13五、规范特殊药物的管理，提高用药安全13六、建立临床“危急值”报告制度14七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生14八、防范与减少患者压疮发生14九、妥善处理医疗安全（不良）事件14十、鼓励患者参与医疗安全活动15十一、防范与减少职业暴露15第四章 医疗质量管理与持续改进16一、医疗质量管理组织体系16二、医疗质量管理与持续改进16三、医疗技术管理17四、临床路径管理和单病种质量管理与持续改进18五、住院诊疗管理与持续改进19六、耐多药（MDR-TB）结核病质量管理与持续改进20七、手术治疗管理与持续改进（可选）20八、麻醉管理与持续改进（可选）22九、急诊管理与持续改进22十、重症医学管理与持续改进23十一、传染病疫情管理与持续改进24十二、康复治疗管理与持续改进（可选）25十三、中医质量管理与持续改进25十四、分娩质量管理及持续改进26十五、介入诊疗质量管理与持续改进（可选）27十六、血液净化质量管理与持续改进28十七、疼痛治疗管理与持续改进（可选）29十八、药事和药物使用管理与持续改进30十九、临床检验质量管理与持续改进31二十、输血质量管理与持续改进32二十一、医院感染管理与持续改进32二十二、医学影像质量管理与持续改进34二十三、病理质量管理与持续改进34二十四、临床营养质量管理与持续改进35二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进36二十六、病历（案）质量管理与持续改进37第五章 护理管理与质量持续改进38一、护理管理组织体系38二、护理人力资源管理38三、临床护理质量管理与改进39四、护理安全管理40五、特殊护理单元质量管理与监测41第六章 医院管理41一、依法执业41二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制42三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划42四、医院建筑符合医院隔离技术规范43五、人力资源管理44六、信息与图书管理44七、财务与价格管理45八、医德医风管理46九、后勤保障管理47十、医学装备管理48十一、院务公开管理49十二、医院社会评价49第七章 日常统计学评价指标50一、医院运行基本监测指标50二、住院患者医疗质量与安全指标52三、特定（单）病种质量监测指标56四、重症医学（ICU）质量监测指标60五、合理用药监测指标61六、医院感染控制质量监测指标61附件：脊髓灰质炎及14种AFP病例ICD-10编码61第一章 医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。（二）医院应具有承担本服务区域内传染病急危重症和疑难疾病诊疗服务设施、设备、人员梯队及处置能力，可提供24小时急诊诊疗服务，能承担突发传染病公共卫生事件的紧急医疗救援任务。（三）医院应设置临床诊疗科目，一级为传染科（二级为肠道传染病专业、呼吸道传染病专业、肝炎专业、虫媒传染病专业、动物源性传染病专业、蠕虫病专业、其它）、结核病科、急诊科、预防保健科等临床科室，其人员梯队与诊疗技术能力符合卫生行政部门规定的标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合卫生部规定的标准；能承担突发传染病紧急公共卫生事件病原学检验任务，细菌学、病毒学、抗病毒耐药等专业技术水平与质量处于本省市前列。二、医院内部管理机制科学规范（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照规定开展住院医师及专科医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。（三）将推进诊疗规范、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。（五）按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。（六）控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务（一）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。（二）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生（传染病防控）服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（三）承担政府分配的为社区、农村培养传染病相关人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（四）建立相关传染病院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（五）开展传染病防控相关教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。（七）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（五）医院建立应急安全保障支持系统，合理进行应急物资和设备的储备。五、临床医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。（二）承担本科及以上医学生的传染病相关临床教学和实习任务。（三）承担住院医师规范化培训传染病相关内容。（四）开展传染病相关继续医学教育工作。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高传染病防控水平，推广适宜传染病防控技术。六、科研及其成果（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（二）承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（四）依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。七、结核病院设置、功能和任务（可选）（一）临床一、二级结核病专业科室设置、诊疗科目、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定标准和核准的医院功能任务要求。（二）具有承担本区域内危重肺结核或严重合并症患者的救治服务的设施、设备、人员梯队及处置能力，可提供24小时结核病并发症的急诊诊疗服务，能承担社会结核病健康教育和防治任务。（三）结核病专业重点科室的专业技术水平在本省、全国结核病专业领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；能承担分枝杆菌的涂片、分离培养、药物敏感性试验等专业技术水平与质量处于本省市或全国前列。（五）具有承担本省/或全国结核病专业诊疗质量控制工作、指导同级医院结核病诊疗和结核病专业人才培养的能力。第二章 医院服务一、预约诊疗服务（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）设立规范的预检分诊、发热、结核、肠道等门诊，有规章制度和患者就诊路线及流程。（二）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。（三）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（四）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。（五）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。（六）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色通道管理，及时救治传染病危重症患者（一）急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724小时服务。（二）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（三）根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工