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6高血压脑出血检查人员:主考官 医疗、护理、院感、总务、设备、检验、影像、行政(家属)各一人,共9人角色扮演:模拟人一个编号情景总分检查要点1男性王某某,61岁,退休教师,突发头痛、头昏伴呕吐6小时,由家人送来急诊。8分1立即上前迎接(即时)(护理)0.5分2查生命体征,判断病情(即时)(医疗、护理)1分3及时通知相关医生(查医生到急诊室时间)(医疗)0.5分4急诊流程合理,标志灯光醒目,抢救车道通畅(医疗)1.5分5开通绿色通道(具体开通措施)(医疗)1.5分6病人处置(输液规范,监护设备完好,吸氧等)(护理)1.5分7三级医院使用条形码管理,使用腕带(护理)0.5分8通讯、呼叫系统通畅(总务)1分)2采集病史(由主考官提供病史:6小时前爬楼梯时突发头晕、伴视物旋转,并有右枕部胀痛,不剧,不能独自站立或行走,需别人掺扶,无肢体无力或麻木,可正常对答,无耳鸣,听力情况同平时(长期有双侧听力下降),卧床休息后无好转,家人发现其思睡,急送入院。病程中呕吐数次,为胃内容物,有少量咖啡色液体,无二便失禁,自解小便一次,大便未解。无发热,无腹痛。既往无类似发作史既往有高血压病史10余年,用药控制(络活喜1片/日),未测血压;发现房颤5-6年,3年前脑栓塞,已基本恢复;近两年用华法林 (1.5mg 口服 QD),近半年未检测INR。)体格检查(先由被查者规范体检,重点突出,然后由主考官将体检资料给被查者)得出初步诊断头晕待查:小脑出血?小脑梗死? 周围性眩晕? 蛛网膜下腔出血?高血压级(极高危组)心房颤动开具辅助检查项目(头颅CT平扫 血常规,粪常规,血电解质,凝血谱 床边心电图)(24分9病史采集规范,体格检查准确(神经科专科体检)(医疗)3分10急诊病历书写符合要求(医疗)3分11与病人或家属知情谈话(告知诊断),用患者易懂的方式和语言履行告知义务,并注意方式和态度,知情同意告知内容详尽(所有知情谈话均需考核)(行政)4分12留取标本规范,及时送检(护理)2分13采集及送检血标本有时间记录(护理)2分14与相关检查科室联系(护理)2分15对病人进行治疗:(测血压,测瞳孔大小、降压,保护胃粘膜等)(医疗、护理)2分16护士应对口头医嘱完整重述确认,执行时双人核查;事后及时补记(护理)3分17医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备(医疗、护理)3分 3实验室检查(标本必须送达检验科,检验组人员等在急诊检验科,等标本送达后将检验结果交给工作人员,由工作人员进行危急值报告)床边检查(心电图)至放射科做头颅CT1618标本用条形码管理(检验)2分19按时间要求出检查报告,报告规范(检验)2分20检查科室到达时间,设备完好,报告规范(所有设备必须开机检查)(设备)2分21“危急值”接获管理(护理、检验)2分22与放射科联系具体检查时间(影像)2分23途中护送、监测,与家属谈话(必须到达放射科)(医疗、护理、行政)3分24放射科备有抢救设备及药品(影像)3分4请上级医师及脑外科会诊床边心电图:房颤头颅CT:右侧小脑半球高密度灶,体积约15ml,第四脑室受压825到达时间(医疗)2分26会诊规范(医疗)2分27会诊记录书写符合要求(医疗)2分28按会诊意见进行相应处理(医疗)2分5病人需转入手术室1229麻醉科会诊(到达时间)(医疗)1.5分30术前谈话、麻醉谈话(行政)1.5分31术前准备(医疗、护理)2分32手术患者、手术部位的标识(医疗、护理)2分33护送至手术室(医疗、护理)2分34与手术室交接班规范(必须搬运至手术转运床)(医疗、护理)3分结束6综合3235整个诊治过程记录规范(医疗、护理)3.5分36医疗废弃物处置规范(院感)3分37消毒隔离措施执行到位(院感)3分38病人隐私保护良好(医疗)2分39应急措施到位(可根据情况设置停电,停水,停气,网络系统瘫痪,设备故障等)(总务、设备)5分40转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救(护理)3.5分41有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯(医疗)4分42配置有效、便捷的手卫生设施(院感)2分43急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责(医疗)3分44病情危重患者转运时有医护人员陪同,并有交接记录(护理)3分45主考官可根据情况设置一个情景。(可倒扣3分)46以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作,每一项扣1分(倒扣)78 体格检查:体温37.5,血压210/115mmHg,心率110次/分,律不齐,呼吸25次/分,SpO2 98%,疼痛评分3分,GCS评分3+5+6;嗜睡,查体部分配合;皮肤巩膜无黄染;双瞳孔等大等圆,直径3.5mm,对光灵敏;口唇无紫绀;双侧肺部听诊呼吸音对称,未及干湿罗音;心率绝对不齐,心音强弱不等,未闻及杂音;腹部平软,肠鸣音3次/分,无压痛反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。四肢肌力5级。专科体检:口齿尚清;自发眼震(水平带旋转),眼球各向活动无殊;额纹鼻唇沟对称;听力下降,双侧基本对称;伸舌居中;颈无抵抗,双侧克氏征阴性;双侧肢体肌力级,痛觉对称,四肢腱反射+,对称;右侧指鼻、指指试验可及意向性震颤,闭目难立征、直线行走等检查不能配合,双侧巴氏征阴性 检查结果血常规、血电解质 结果正常凝血谱 INR 1.3(参考值0.7-1.5)
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