模板支撑体系安全检查验收表 项目名称施工单位 搭设部位支模高度 搭设班组班组长 施工执行标准及编 号 建筑施工安全检查标准 JGJ59 2011 建筑施工模板安全技术规 JGJ 162 2008 专项方案编审 程序符合性安全技术交底情况 钢管 扣件 螺杆 进场是否验收责任人 材质 规格与方案的符合性责任人 检查容允许偏差方案要求检查验收记录责任人 立杆 间距 梁底 50mm 1200 900 mm 板底 50mm 1200 1200 mm 步距 20mm 1200mm 立杆垂直度 0 75 且 60mm 2m 高小于 15 mm 扣件螺栓力矩40 65N M 螺杆伸出钢管顶部 200mm 螺杆 外径与立柱钢管径的间隙 3mm 立杆基础砼楼板 垫木 底座 支托 垫板厚度 50mm 垫木 厚度 50mm 立杆底距地面200mm 高处 沿纵横水 平方向按纵下横上的程序设置扫地杆 立杆应采用对接连接 相邻连接位置不得在同步 且竖向错开 500mm 距离主节点 步距的1 3 纵 横向水平杆设置纵横满设 剪刀撑 垂直纵 横向每隔四排设置 水平 高度 4 米 其他 与主体结构联系 施工单位 检查结论 结论 项目专职安全员 项目技术负责人 检查日期 年月日 监理单位 验收结论 结论 土建监理工程师 总监理工程师 验收时间 年月日 临边作业防护安全检查表 项目名称 施工单位 形象进度 检查日期 序号检查部位检查容检查情况 1 阳台边 1 设置牢固防护栏杆情况 2 是否跟上进度要求 2 楼面边 3 屋面边 4 楼梯边 5 垂直运输接料平台 1 两侧设防护栏杆 2 平台设置安全门 6 井架 施工电梯与建筑 物通道 1 两侧设防护栏杆 2 平台设置安全门 7 塔吊起重臂回转半径 作业场所 办公场所 搭设双层硬质材料 间隔 50 60cm 的防护棚 8 设备进料 搭设双层硬质材料 间隔 50 60cm 的防护棚 9 安全通道 搭设双层硬质材料 间隔 50 60cm 的防护棚 施工单位检查意见 项目经理签字 年月日 监理单位检查意见 监理工程师签字 年月日 落地式外脚手架安全验收表 项目名称 施工单位 形象进度 检查日期 序号检查部位验收容验收情况 1 技术保证措施 施工组织设计方案是否符合工程特点 并有审批 手续 2 防护棚安全防护棚搭设是否按审批方案进行搭设 3 材料保证脚手架管 扣件 安全网等搭设材料是否合格 4 地基基础 坚实平整硬化 不积水 垫板不晃动 底座不滑 动 5 杆件搭设扫地杆 立杆 大小横杆搭设是否符合规 6 尺寸数据 立杆垂直度 20 80 米 10 厘米 杆件间距 2 厘米等 8 安全防护水平 立面防护是否符合规要求 9 文明施工现场文明施工情况 施工单位验收意见 项目经理签字 年月日 监理单位验收意见 监理工程师签字 年月日 卸 料 平 台 验 收 表 项目名称施工单位 平台面积 m 2载重量 Kg 验收部位检查日期 设 计 制 作 安 装 要 求 序号验收要求结果 1 按规进行设计和制作 计算书及图纸编入施工组织设计 2 吊物卸料平台 龙门架 井架卸料平台应按方案搭设 搁置点与上部拉接点 必须位于建筑物上 不得设置在 脚手架等施工设施或设备上 3 斜支 拉 杆系统支 拉 杆构造上两边各设前后两道 两道中的每道均作单道受力计算 一道作保险 4 平台外口应略高于口 左右不得晃动 5 平台铺设牢固 密封 采用厚5cm以上木板统一铺设 并设有防滑条 三侧面设不低于1 05m 高防护栏杆 栏 杆必须采用硬防护 四周采用密目式安全网封闭 栏杆 红 白漆相间 钢丝绳 卡子是否符合要求 6 显著标明允许荷载值 人员和物料的总重量 严禁超过 设计的允许荷载值 验收结论意见 安全员签字 搭设人员签字 年月日 监理单位验收意见 监理工程师签字 年月日 参加检查人员 注 1 卸料平台 每移动一次须重新检查 验收一次 2 卸料平台不宜过大 应控制其面积 卸料平台加工成型验收表 项目名称施工单位 平台面积 载重量 Kg 平台个数验收日期 设 计 制 作 安 装 要 求 序号验收要求结果 1 按规进行设计和制作 计算书及图纸编入施工组织设计 2 卸料平台的材料必须是合格 并有材质证明书 3 卸料平台的焊缝必须合格 验收结论意见 安全员签字 加工人员签字 年月日 监理单位验收 整改复查 意见 监理工程师签字 年月日 参加检查人员 注 1 卸料平台 每移动一次须重新检查 验收一次 2 卸料平台不宜过大 应控制其面积 模板支撑 子分项工程 验收记录 项目名称施工单位 验 收 部 位 验 收 日 期年月日 验收项目 容施工单位自检意见监理单位验收意见 立杆 顶部找平搭接 扣件 设置情况 扫地杆 纵 横水平联系杆 剪刀支撑情况 可调底座螺旋杆伸出长度 扣件紧固扭力矩 40 65N m 垫木情况 施工单位人员签字 附 注 施工单位 项目经理 监理单位 专业监理工程师 洞口作业安全防护安全检查表 项目名称施工单位 形象进度 序号检查部位检查容检查情况 1 楼梯口必须设置防护栏杆 2 施工通道旁的洞口 和坑槽 必须设置防护和安全标志 夜间还应 设置红灯示警 3 窗台低于80cm 的 竖向洞口 设置 1 2m高临时护栏 4 电梯井口 1 必须设置防护栏杆或固定栅门 2 井应每隔两层最多隔10m设置 5 其他洞口 边长 2 5 25cm 洞口 必须用坚实盖 板盖设 盖板应能防止挪动移位 边长 25 50cm洞口 可用竹 木等作 盖板 盖住洞口 并固定其位置 边长 50 150cm洞口 必须设置以扣 件钢管扣接而成的网格 并在其上满 铺竹笆或脚手板 边长 150cm以上洞口 四周设防护栏 杆 洞口下设安全平网 施工单位自检结果 安全员 年月日 监理 建设 单位检查验收意见 监理单位专业监理工程师 年月日 临时用电及小型机具安全验收表 项目名称施工单位 形象进度 序号验收容验收情况 1 施工组织的编制 审核 审批 签字手续是否符合要求 2 临电是否及时组织验收 临电的档案是否建立 3 是否采用 TN S接零保护系统 4 是否采用 三级 配电系统 5 是否采用 两级 漏电保护系统 6 每台设备是否有专用的开关箱 7 电缆 导线的配置与敷设是否符合要求 8 高压电线与外架空线路安全距离和防护情况 9 配电箱的电器装置是否符合规要求 10 塔吊 提升机 脚手架等防雷接地是否可靠 11 搅拌机和拉丝机等操作棚是否符合要求 12 小型机具设备必须进行进场前的验收 13 传带部位必须设置防护罩 施工单位自检结果 安全员 年月日 监理 建设 单位检查验收意见 监理单位专业监理工程师 年月日 临建设施综合验收表 项目名称施工单位 检查项目检查容检查评定结果 结构安全 临建设施的施工图纸是否符合规规定 需要进行检验测试的原材料是否有合格 的检验检测报告 装配式临建房屋的柱 梁等承重构件及 螺栓和柱脚等固定连接点的质量是否符 合要求 搭建拼装质量是否符合施工图及相关标 准 规要求 搭设位置是否符合安全使用要求 现场宿舍 围档材料是否坚固 稳定 整洁 围档 是否沿四周连续设置 一般路段的工地 周围上否设置高于1 8m 的围档 生活设施 厕所卫生是否符合要求 是否能保证供应水质卫生 是否开展防病宣传教育活动 食堂卫生是否符合规要求 消防设施 临建设施的用电 消防 通风 采光是 否符合要求 临建设施是否存放易燃 易爆 有毒 等物品 施工单位项目负责人验收意见 安装单位负责人验收意见 监理单位总监理工程师验收意见 安全员签名验收日期年月日 起 重 机 械 安 全 验 收 表 项目名称施工单位 设备名称制造单位 安装单位安装高度 序号验收容验 收 情 况 1 制造许可证 整机及配件出厂合格证 说明书 2 租赁合同 租赁单位营业执照 3 设备进场验收情况 4 安装单位资质 安全生产许可证 B C证 安装拆卸合同 5 安拆方案编审 专家对塔吊安拆方案论证审查意见 交底 记录 6 安装单位自检合格报告 检测机构检测合格报告 合格证 验收情况 7 司机 指挥是否按实际情况配足 持有效上岗证 8 顶升 附着验收情况 9 塔吊与周边障碍物或多塔作业防碰撞安全措施编审 作业 人员交底情况 10 基础周边安全围档 走台防护栏杆 排水措施 杂物清理 情况 11 安全警示标志 操作规程悬挂情况 12 设备使用管理 检查 维修保养 制度 13 设备检查 交接班 运行和维修保养记录的收集情况 施工单位自检意见 安全员 年月日 监理 建设 单位检查验收意见 监理单位专业监理工程师 年月日 临时用电综合验收表 工程名称施工单位 分部验收分项验收验收容验收结果 外电防护 外电防护距离 及防护措施 水平距离 垂直距离 防护措施 接地 与 接零 保护 系统 接地分类 工作接地 重复接地 防雷接地 接地装置 接地体 接地线 接地位置 接零保护系统 导线截面 统一标志 配 电 箱 开 关 箱 三级配电 总配电箱 分配电箱 开关箱 二级保护 总漏电保护器 末级漏电保护器 配电装置 隔离开关 闸具 线路标记 分部验收分项验收验收容验收结果 现场 照明 照明供电 额定电压 安全电压 照明装置 室外照明 室照明 金属卤化物灯具 配 电 线 路 架空线路 杆具 横担档距 相序 线径 电缆线路 架设 直埋 最大弧垂 负荷线路 电缆 过道保护 电器 装置 电器装置 开关 熔断器 安装使用 变配电 装置 变配电装置 变压器型号 联结组别 接地系统 配电装置 配电屏 盘 自备电源 分部验收分项验收验收容验收结果 用 电 档 案 施工组织 设计 计算书 平面图 立面图 系统接线图 专业人员电工岗位书 电工检查 巡视维修记录 地极摇测记录 档案管理 验 收 结 论 安全负责人 项目负责人 技术负责人 监理工程师 测试人 年月日 临时用电及小型机具验收记录 项目名称施工单位 序号验收容验收情况 1 施工组织的编制 审核 审批 签字手续是否符合要求 2 临电是否及时组织验收 临电的档案是否建立 3 是否采用 TN S接零保护系统 4 是否采用 三级 配电系统 5 是否采用 两级 漏电保护系统 6 每台设备是否有专用的开关箱 7 电缆 导线的配置与敷设是否符合要求 8 高压电线与外架空线路安全距离和防护情况 9 配电箱的电器装置是否符合规要求 10 塔吊 提升机 脚手架等防雷接地是否可靠 11 搅拌机和拉丝机等操作棚是否符合要求 12 小型机具设备必须进行进场前的验收 13 传带部位必须设置防护罩 施工单位自检结果 安全员 年月日 监理 建设 单位检查验收意见 监理单位专业监理工程师 年月日 塔吊升节联合验收记录表 工程名称施工单位 型号 安装位置 塔吊原塔高顶升后塔高 安装单位验收意见 签章 年月日 施工单位验收意见 签章 年月日 监理单位验收意见 签章 年月日 建设单位验收意见 签章 年月日