颈源性疾病的诊断与治疗进展 李正祥 第一节 颈源性疾病概述病因及发病机理 1 传统的观点 定义 传统的颈椎病是临床一个十分常见的疾病 是由于颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织 并引起各种症状和体征的颈椎退变性疾患 临床分型 颈型 神经根型 椎动脉型 脊髓型 交感型及混合型 好发人群 中老年人 病因病机 强调的是内在的退变为主 常认为是颈椎间盘突出压迫及颈椎骨质增生压迫刺激为主 一 背景资料 临床上很多疾病的发生常与颈椎有密切的关系 但患者却无颈间盘突出及骨质增生发生 也无法用颈椎病的各种分型来解释 其中很多发生于青少年 我们通过对颈部的治疗 已取得显著的疗效 可见传统的颈椎病的理论已经不能适应临床 也无法解释临床的疾病 2 存在的问题 颈源性疾病 颈椎病 颈源性疾病 颈椎病 1 定义 颈源性疾病主要是由于颈部的外伤 劳损 炎症 及先天性因素等导致颈椎骨结构 关节序列的病理改变 椎间盘突出等 继而引起脊髓 周围神经 血管及软组织损伤而引发的一系列疾病 2 年龄与病因关系 青少年主要以外伤 炎症性及先天性为主 中老年主要以外伤 劳损为主 常导致椎间盘变性 骨质增生 韧带钙化等 二 颈源性疾病概述 三 病因与发病机制 颈源性疾病的病因很多 主要是急慢性损伤 我们在800多例颈源性疾病的病因调查中发现 约61 0 的病例有头部外伤史 32 0 有慢性损伤史 另7 的人不清楚 其中约25 0 还伴有反复的或长期的咽喉部炎症或颈部的其他炎症史 另有部分伴有棘突分割不全 椎体融合 环枕融合 椎管狭窄等先天性异常 由此可见 颈源性疾病的主要病因是急慢性的外伤 其次是炎症与先天性异常 一 头颈部外伤 1 急性损伤头颈部的外伤史是颈源性疾病的主要原因 且头颈部外伤的机会很多 可以贯穿人的一生 但大部分的患者首次询问时多立即否认有外伤史 原因是 1 幼小时外伤患者常记不住 常需由其父母补充 2 外伤时间久 已经遗忘 3 有的误以为轻微外伤不算外伤 他们常以为头破血流才算外伤 4 有的人因其他原因不愿说出外伤史 头颈部外伤机会 1 出生时 医生拉胎儿头部辅助生产或用产钳夹 胎吸等 2 婴儿3月内尤其是1个月内 由于颈软 颈椎的韧带肌肉无力 颈椎尚无法支撑头颅的重量 父母抱小孩时跑动震动 或抛小孩玩等不良动作 3 从高处跌下 如床上 桌凳上 楼梯上掉下 头颈肩部着地 或从房上 树上跌下等 4 头 颈部的外力撞击 如石头等抛物碰击 头碰墙 碰桌 摔倒头部撞地 拳头或棍棒打击头部 交通事故等 5 挥鞭伤 如急刹车 坐车打瞌睡或向前跌倒时手撑地等 6 头颈部的运动扭伤 如前后滚翻 拳击运动 头部着地的倒立等 2 慢性损伤 1 高枕长期高枕会使悬空的颈部受慢性损伤 当过累或饮酒后熟睡 更易导致颈部肌肉 肌腱 韧带 椎间盘的损伤 2 长期低头长期低头学习 工作或强迫姿势下做重体力劳动 3 反复撞击如拳击足球运动员的头顶球 练气功者的砖击头 4 抱颈青少年喜搂抱颈行走 尤其突然的反复搂抱及夫妻过性生活时互抱颈部均易造成颈部反复的慢性损伤 5 超负重超负荷的抬重物及预备运动不够的体育活动 如掷铁饼等 6 长期的卧床看电视 看书等 二 炎症 1 咽喉部炎症反复的咽喉部炎症等会使上颈部关节囊及其韧带充血 松弛 骨质脱钙等 在一定诱因下 可发生关节半脱位 如翼状韧带的松弛可诱发寰枢椎半脱位等 2 其他类风湿 强直性脊柱炎及其他感染性脊柱炎 三 先天性畸形 1 先天性颈椎椎管狭窄颈椎椎管矢状径狭窄明显者即可导致脊髓及神经根受刺激压迫 出现相应的临床症状 较轻者可暂无临床症状 当受到急慢性损伤时 则易产生临床症状 2 先天性枕颈融合 齿突畸形 环椎后弓缺如 环椎后方椎动脉沟骨环形成 前环椎或副枕骨畸形等 上颈椎不稳有关 3 先天性椎体融合 短颈畸形 棘突分割不全 伴有下颈椎不稳 先天性畸形患者颈椎不稳 抗外伤能力降低 较轻的外伤即可导致齿突偏移 棘突偏移 椎间盘突出等颈椎的其他病理改变 四 颈椎退行性变 1 椎间盘变性学术界争论问题 是椎间盘先有变性后有髓核突出 还是先有髓核实出而后有变性 我们分析头颈部的急慢性外伤可能是引起椎间盘髓核退变或突出的的主要因素 或者至少是加速椎间盘退变的主要因素 2 骨刺形成由于椎间盘的退变或突出后 相应的椎间隙变窄 前后韧带松弛 椎体失稳及继发性炎症 后关节囊松弛 关节腔变窄 关节面受力增加 日久即可导致骨质增生 3 韧带钙化椎间盘退变或突出后 相应的椎间隙变窄 韧带松弛势必导致椎体间关节的活动度增加 而椎体失稳 又会引起前后韧带的牵拉力增加 日久相应节段的韧带就会出现钙化 第二节颈源性疾病的病症特点与诊断要点 一 颈源性疾病的共同点 以颈性高血压为例 1 疾病都与颈部病变有关 是由颈部病变引起 疾病轻重与颈部有密切关系2 颈部病变是主要矛盾 表现的症状 如 高血压 是次要矛盾 3 颈部肯定有异常问题 可以通过仔细的触诊发现 4 颈部的影像学检查或许能发现异常 但不一定都能发现 5 治疗一般以颈部为主 兼顾表现的疾病 如果疾病严重或急性发作则可先治疾病 后调颈部 比如颈性高血压 颈椎调整好了 血压自然下降 6 单凭常规的药物等治疗表现的疾病效果不佳 如 降压药对颈性高血压效果不好 二 颈源性疾病的症状特点 一 眩晕常称 颈性眩晕 严格意义上说不同于传统的椎动脉型颈椎病 机理 颈椎急慢性损伤导致颈椎错位 局部软组织水肿 炎性渗出 肌肉痉挛 刺激压迫椎动脉及其周围的交感神经纤维或颈上神经节 反射性引起椎基底动脉系缺血引起 特点 与头颈部位置改变有关 故又称 位置性眩晕 可有视物旋转也可仅有头昏头晕 可伴有植物神经紊乱症状 我们的体会 理论上说椎动脉每一节段均可发病 但我们的研究主要是环枢段因素 二 头痛 常称 颈性偏头痛 疼痛的部位可局限于眼眶 颞部 枕部 顶部或一侧头部 科伴自主神经功能紊乱症状 我们体会 寰椎错位多引起同侧头面部疼痛 枢椎错位多引起同侧枕颞部的疼痛 三 眼部症状常称 颈源性视力障碍 以眼胀 视力模糊 视力下降症状较多见 也可见屈光不正 与头颈部位置改变有关 我们体会 凡是有视力模糊 视力下降等症状 眼科找不到可明确解释的病因 颈椎触诊有异常 可以考虑本病 以寰枕部病变为主 四 鼻部症状 常称为颈源性变应性鼻炎机理 可能是由于颈交感神经受刺激后 鼻黏膜的血管处于敏感状态 血管的舒缩功能失调 而使鼻黏膜肿胀 充血及出现卡他性渗出 常见症状是鼻塞 鼻痒 喷嚏 流清涕 甚至嗅觉异常 我们的体会 以单侧为多 发病与寰枢椎错位有密切关系 多为错位方向的同侧 五 咽喉部症状 常称颈源性慢性咽炎机理 其原因主要为颈交感神经刺激后 通过颈上节的分支 咽支而引发的症状 喉部症状主要表现为失音 声音嘶哑 咽部异物感 即中医的梅核气 吞咽障碍等 吞咽障碍特点 无痛 反复发作 自然缓解 我们体会 常规拍摄颈椎片 观察中下段颈椎前缘有无明显骨刺形成 主要以C5 C7为主 六 耳部症状 常称颈源性耳鸣 颈源性耳聋机理 颈椎急慢性损伤刺激或压迫颈交感神经或椎动脉 交感神经的鼓室丛受刺激可产生耳鸣 椎基底动脉供血不足可导致内听动脉供血障碍而引起耳鸣耳聋 耳部症状主要表现为耳鸣 耳聋 头颈部位置改变时症状可减轻或加剧我们体会 颈椎急性损伤引起的耳鸣多属感音性耳鸣 以C2 C3的病变为主 七 循环系统症状 常称颈源性高血压 颈源性类冠心病 颈源性心律失常 颈源性胸痛等机理 交感神经紊乱血管痉挛血压升高刺激交感神经冠状动脉痉挛冠心病颈椎损伤错位心肌缺血心绞痛颈上心上神经颈交感神经节颈中心中神经心脏活动异常颈下心下神经心率失常我们体会 此类疾病常规的降压药 硝酸甘油等心血管药物无效 疾病一般伴发在颈肩痛之后 或与颈肩痛同发 针对颈椎治疗后可取得明显效果 上述疾病除高血压外 还要注意T1 5的错位 八 脑神经症状 常称颈源性失音 颈源性吞咽障碍 颈源性咽异物感等机理 颈椎的损失错位刺激颈交感神经或 及椎动脉 引起椎 基底动脉系统供血不足 后颅窝神经核血循环障碍 导致第5 9 10对脑神经支配的咽部组织的感觉和运动功能紊乱而产生症状 表现 呛咳 喑哑 咽部异物感 吞咽障碍 伸舌障碍 语言不清 软腭麻痹等 体会 咽喉异物感 失音及言语不清等以C1 3为主 吞咽障碍以下颈段为主 九 其他症状 颈 肩 臂部疼痛或感觉异常如麻木 感觉过敏 感觉减退 感觉缺失等以及肌肉萎缩 肌力减退 功能障碍 失眠 嗜睡 记忆力减退 二便失调 共济失调 肢体震颤麻痹 三叉神经痛 血管神经性水肿 精神分裂症 癫痫 哮喘以及消化 内分泌 泌尿生殖等系统的疾病 三 头颈部压痛点检查 颈部压痛点多与颈部软组织劳损 外伤 颈脊椎位移等因素有关 其特点 某些部位压痛可放射至相关部位 压痛点的分布与患者主诉的疼痛区域不完全一致 局部的浅压痛点常与较表浅的筋膜炎一致 深部的压痛常与深层的损伤部位相符合 一 颈部压痛点的特点 二 颈部主要的压痛点检查部位 1 枕后腱弓压痛点 1 部位 枕后腱弓位于胸锁乳突肌与斜方肌在枕后部止点之间 2 特点 从外向内分别有枕大神经 枕动脉及枕小神经通过 压痛特点 局部胀痛较明显 可诱发不同支配区疼痛症状的出现 压痛方向斜向头顶约45 角 可放射至同侧枕顶及偏头侧 偏头痛患者最常见的压痛点 2 枕下三角肌群压痛点 1 部位 枕下三角肌群压痛点是头后大 小直肌及头上斜肌及头下斜肌的体表投影处 位于乳突向下1cm 向内3cm处 并向周边辐射1cm左右的面积 2 特点 深压痛斜向头顶约45 方向 多为胀痛 病因 多为枕下三角肌群紧张 劳损 枕下神经卡压或枕 寰 枢关节功能紊乱等 常可诱发头晕 转头时症状加重及头痛 同时影响颈部活动 3 枕缘处压痛点 1 部位 位于枕骨隆突下方软组织 主要是头夹肌及头半棘肌在枕后的止点处 2 特点 因其皮肤由第三枕神经支配 多与第三枕神经受压或头夹肌及头半棘肌长期劳损有关 临床最大特点是不能低头 压痛点深 面积大特点 压痛以45 斜向前额方向更明显 4 寰椎侧块处压痛 1 部位 压痛点位于乳突下后1cm处 颈部较长患者可触第1颈椎横突尖部 2 特点 压痛局限 颈部旋转活动受限 多见于枕 寰 枢关节功能紊乱 5 颈2 3后关节压痛点 1 部位 位于第2颈椎棘突旁开2 3cm处 为滑膜关节 2 特点 压痛局限 偶可触到捻发样的感觉 见于颈2 3关节囊壁增厚或炎症期 多由于颈2 3椎间关节失稳 6 下颈段后关节压痛点 1 部位 多位于颈后各脊椎骨棘突旁开2 3cm 2 特点 为滑膜关节 垂直深压痛 压痛点局限 偶可触及关节囊增厚等感觉 多见于颈椎后关节功能紊乱及关节炎 7 项韧带压痛点 1 部位 上附着于枕外隆凸和枕外嵴 下附着于寰椎结节及颈2 7棘突的尖部 后缘游离而肥厚 2 特点 易损伤部位多见于颈4 5棘突间 局部有局限性深压痛 可在颈椎X线侧位片上观察到发白的阴影 8 颈肌挛缩压痛点 1 部位 压痛点因劳损部位的不同而变化 2 特点 多由于颈后肌群长期紧张 挛缩 肌肉粘连 出现条索样变引起 急性期压痛明显 慢性期除压痛外 还可触及深部有条索样硬结 炎症不明显者可触及条索样硬结但无压痛现象 而颈部活动明显受限 9 肩胛内上角压痛点 1 部位 位于肩胛骨内上角的稍上方 为肩胛提肌在肩胛骨的附丽端 2 特点 压迫此点除局部疼痛外 常向同侧颈枕部放射 疼痛亦常向同侧肩及上臂前外侧放射 以45 角向肩胛区深压 可在肩胛内上角的上方触到硬的条索状物 是肩胛提肌应力最高 也是压痛最明显的部位 10 肩胛腋窝缘压痛点 1 部位 位于肩胛骨腋窝缘的稍外侧 为小圆肌及大圆肌在肩胛骨的附丽端 2 特点 做此压痛点检查时 手指应向内压向前肩胛骨腋窝缘 压迫此点时放射痛及发麻感可至臂及手的尺侧 四 主要的颈源性疾病 一 主要的颈源性疾病眼科疾病 视力障碍 屈光不正 包括近视眼 远视眼 眼睑下垂 耳鼻咽喉科疾病 梅尼氏病 慢性咽炎 变应性鼻炎 耳鸣耳聋 失音 嗅觉异常 吞咽困难 咽喉异物感 神经精神系统疾病 头痛 包括偏头痛 头晕 眩晕 三叉神经痛 癫